Rosca Sita:
Bună ziua,
Domnule doctor suntem în următoarea situație:
Pacient de 23 ani cu carcinom papilar sclerozant difuz, multifocal LTD(pT3bm pN1b ST- R1 L1), BRAF pozitiv, TERȚ negativ, risc înalt AȚA, operat în decembrie 2023 – tiroidectomie totala cu limfodisectie ganglionară, radioiodotrat (DT 100 mCI) cu tireglobulina dozabila, cu hipotiroidism sever posttiroidectomie, fără a atinge ținta terapeutică în ultimul an – TS H 66.1 în noiembrie și 15.17 în ianuarie ( ținta TSH <0.1 mii/ml) în tratament substitutiv cu Novithyral 100/20 ung/zi și accuthyrox 100 ug/zi.
La ecografia tiroidiană din ian 2025 – status posttiroidectomie toracală cu mic rest tiroidian , câteva adenopatii lateroceevicale infracenrrimetice bilateral, cu hil prezent, cu caracter inflamator.
Examenul histopatologic evidențiază 9 ganglioni cu metastaze izosrructirale , 15 invadați din 39 analizați.
TG – 0.08 stimulată, 25 OHD vit D -13.40 (vn 20-100) – sub vit D 2000 i/zi, fibrinogen 443,46
Întrebările sunt:
Care poate fi cauza pentru neasimilarea/neabsorbtia tratamentului cu menținerea unei valori mari a TSH?
Se impune/ar fi utila o noua sesiune de iod radioactiv pentru restul tiroidian și formațiunile văzute ecografic sau o nouă intervenție pentru eliminarea adenopatii lor identificate la nivel lateroceevicalecervical?
Pot fi făcute alte investigații care să conducă la soluția unei noi terapii cu iod?
Cu multumiri și recunoștință
Răspuns:
- există variații destul de mari în necesarul de hormoni tirodieni de la un pacient la altul (vedeți răspunsul meu precedent –https://tiroida.ro/2025/01/26/raspunsuri-la-intrebari-2590/); e adevărat însă, în cazul menționat dozele sunt mari, ceea ce justifică căutarea unor explicații;
- primul aspect care trebuie lămurit este dacă pacientul își ia tratamentul și dacă respectă indicațiile de administrare;
- apoi, intră în discuție o patologie de sistem digestiv care se poate manifesta printr-o absorbție deficitară a medicamentelor ce conțin hormoni tiroidieni; din acest motiv, un consult gastroenterologic este indicat;
- dacă o cauză remediabilă nu se identifică, dozele ar trebui crescute treptat până la atingerea intervalului țintă al TSH, indiferent cât de impresionant arată cifrele; dacă apar simptome asociate excesului de hormoni tiroidieni, măcar normalizarea TSH ar trebui obținută;
- un posibil rest tiroidian identificat ecografic ar trebui confirmat prin puncție (+ wash-out de tiroglobulină); dacă puncția spune că e într-adevar țesut malign, în funcție de dimensiuni, se va decide între reintervenție chirurgicală și o nouă doză de iod radioactiv; dacă puncția este negativă, avem de-a face cu o modificare post-terapie care NU necesită vreun tratament suplimentar;
- adenopatiile inflamatorii sunt prin definiție benigne, deci nelegate de tumora tiroidiană; se vor monitoriza ecografic, fără nicio intervenție;
- nivelul stimulat al tiroglobulinei, la limita de detecție, este foarte încurajator în privința unui raspuns bun la tratamentele de până acum (operație și iod radioactiv);
Toate cele bune,
Dr. Cristian-Claudiu Ţupea
