Nodulii tiroidieni

---

1. Ce sunt nodulii tiroidieni?

2. Care sunt cauzele apariţiei nodulilor tiroidieni?

3. Ce investigaţii sunt necesare în cazul nodulilor tiroidieni?

4. Cand este nevoie de tratament pentru nodulii tiroidieni?

5. Cancerul tiroidian: frecventa, clasificare, factori de risc

6. Cancerul tiroidian: manifestari, diagnostic

7. Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic

8. Cresc nodulii tiroidieni benigni?

9. Tiroida și PET/CT-ul

Nodulii tiroidieni reprezintă anomalii focale de structură ale tiroidei. Altfel zis, sunt zone cu structură diferită de restul glandei, putând fi diferenţiaţi prin aceasta de restul ţesutului tiroidian.

Aceştia pot fi palpabili (se simt ca umflături pe suprafaţa tiroidei) sau nu. Majoritatea nodulilor tiroidieni nu sunt palpabili, dar se pot descoperi cu uşurinţă ecografic.

În mod normal tiroida are o structură omogenă, caracteristică. La palpare cei doi lobi au o suprafaţă fără denivelări, iar consistenţa este elastică. Ecografic, tiroida prezintă o structură omogenă, fără neregularităţi.

Aspect ecografic normal

Nodul tiroidian. Se observă diferenţa clară dintre acesta şi restul lobului.

Cat de frecvent apar?

Aproximativ 5% dintre femei si 1% dintre barbati prezinta noduli tiroidieni palpabili. Ecografia tiroidiana descopera noduli la aproximativ 50% (!) din populatia generala, acest procent fiind mai ridicat in cazul femeilor de varstele a doua si a treia si mai scazut la persoanele tinere de sex masculin.

Cum se clasifică?

După structură pot fi solizi, chistici (conţin lichid în interior) sau cu structură mixtă (zone cu lichid şi zone solide).

După număr:
– nodul unic tiroidian;
– noduli multipli – guşă polinodulară;

Dupa tipul de celule din care sunt formaţi:
– 90-95% – benigni, alcatuiţi din celule normale;
– 5-10% – maligni, alcătuiţi din celule neoplazice (canceroase);

După capacitatea de a produce hormoni:
– noduli funcţionali („calzi” pe scintigramă, vezi aici): 99.9% fiind benigni;
– noduli nefuncţionali („reci” pe scintigramă):  80-90% benigni şi 10-20% fiind maligni;

Ce semnifica prezenţa nodulilor tiroidieni?

Majoritatea nu evoluează şi nu asociază disfuncţie tiroidiană. Există, totuşi, situaţii în care prezenţa unor noduli tiroidieni poate fi semnul unei afecţiuni grave, de aceea consultul endocrinologic este indicat odată cu descoperirea acestora. Voi detalia în postările urmatoare cauzele, diagnosticul şi tratamentul (atunci cand este necesar) nodulilor tiroidieni.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

Fiind atât de frecvent întâlniţi, nu se poate preciza întotdeauna motivul apariţiei lor. Există, totuşi, circumstanţe care cresc riscul ca o persoană să dezvolte noduli tiroidieni. Voi enumera în continuare aceste situaţii, cu o scurtă explicaţie pentru fiecare.

I. Deficitul de iod:

• la nivel mondial este principala cauză de apariţie a nodulilor;
• în România, aproximativ 2/3 din teritoriul ţării este zonă cu deficit moderat de iod; cu toate astea, iodarea universală a sării, făcută în mod adecvat, poate rezolva această problemă;
• în condițiile deficitului de iod, tiroida se măreşte adaptativ în încercarea de a produce hormoni în cantitate normală, iodul fiind o componentă esentială a acestora;
• iniţial această mărire este difuză (fără noduli);
• ulterior, de obicei în ani, apar şi nodulii.
• asa cum am precizat mai sus, soluţia este, teoretic, simplă: completarea iodului prin sare sau alte alimente îmbogăţite cu acest element;
• Important: administrarea iodului are efect doar dacă se face inaintea apariţiei nodulilor tiroidieni!
• pe de alta parte, dacă un pacient cu guşă polinodulară primeşte iod în cantitate mare există riscul declanşării hipertiroidiei.

II. Iradierea:

• terapeutică, la nivelul gâtului: folosită în tratamentul unor boli (tumori, limfoame);
• accidentală: explozii nucleare (Cernobîl-1986);
• creşte riscul atât a nodulilor benigni cât şi a cancerelor tiroidiene, mai ales dacă expunerea la radiaţii se petrece în copilărie.

III. Ereditatea:

1. riscul de guşă nodulară este mai mare la o persoană care are rude de sânge (în special de gradul I) care sunt afectate de această boală;
2. ereditatea este implicată şi în cazuri rare de cancer tiroidian (carcinom tiroidian medular), când există un defect moştenit genetic care conduce la apariţia tumorii maligne la descendenţi;
3. Important: marea majoritate a cancerelor de tiroidă nu au componentă ereditară şi nu exista un risc crescut la urmaşi.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

Modalităţile de investigare pentru afecţiunile tiroidiene sunt precizate aici. Acestea sunt, în general, valabile şi pentru nodulii tiroidieni.

Voi face doar câteva precizări suplimentare despre utilitatea acestora în cazul nodulilor de tiroida.

I. TSH, freeT4:

1. arată dacă prezenţa nodulului/nodulilor este asociată cu disfuncţie de tiroidă (hipertiroidie sau hipotiroidie);
2. hipertiroidia (TSH scazut, freeT4 crescut) poate arăta un adenom toxic tiroidian (daca este prezent un singur nodul) sau o guşă polinodulară hipertiroidizată (dacă sunt mai mulţi);
3. hipotiroidia (TSH crescut, freeT4 scăzut) poate arăta că nodulul/nodulii sunt apăruţi pe fond de tiroidită cronică Hashimoto;
4. in cazul majorităţii nodulilor funcţia tiroidei este normală;

II. Ecografia de tiroidă:

1. este cea mai bună investigaţie imagistică pentru nodulii tiroidieni;
2. arată numărul şi dimensiunile exacte are nodulilor, făcând posibilă urmarirea lor în timp;
3. anumite caracteristici ecografice sunt sugestive de benignitate/malignitate, orientând diagnosticul;
4. nu există, totuşi, elemente ecografice sigure care să spună clar dacă un nodul este malign sau benign;

III. Scintigrafia tiroidiană:

1. precizează dacă un nodul captează sau nu iodul;
2. nodulii care captează se numesc „calzi”, cei care nu captează se numesc „reci”;
3. peste 99% din nodulii calzi sunt benigni;
4. 80-90% dintre nodulii reci sunt benigni, 10-20% fiind maligni (canceroşi);
5. un nodul „cald” va fi doar urmărit, daca nu produce hipertiroidie;
6. un nodul „rece”, în funcţie de dimensiuni şi caracteristicile ecografice, poate fi investigat suplimentar dacă se consideră ca riscul să fie cancer este crescut;

IV. Puncţia tiroidiană cu ac fin:

1. este o investigaţie extrem de utilă care a scăzut mult numărul de interveţtii chirurgicale nenecesare pe tiroidă;
2. inainte de introducerea acestei metode singura posibilitate, de multe ori, de a afla dacă un nodul era sau nu malign era operaţia prin care se scotea tiroida, cu examinarea ulterioară la microscop a ţesutului excizat (scos);
3. rezultatul la puncţie este sub forma: benign (75%), malign (5%), neprecizat (suspect) (20%);
4. când rezultatul este „suspect” nodulul poate fi operat sau doar urmărit – în funcţie de aspectul ecografic, vârsta pacientului, preferinţele şi experienţa medicului;

Precizare: nu toate metodele de mai sus trebuie să fie folosite într-un caz; medicul endocrinolog le poate alege pe acelea care sunt mai potrivite; consider totuşi că ecografia şi testele de funcţie tiroidiană sunt obligatorii.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

La majoritatea nodulilor descoperiți întâmplător, tratamentul nu este necesar, recomandându-se de obicei monitorizarea ecografică. Motivele principale sunt: (1) cei mai mulți noduli tiroidieni sunt benigni (90-95%) și (2) cea mai mare parte a lor nu vor evolua sau vor evolua atât de lent încât nu ajung să pună probleme vreodată.

Există, însă, situații în care tratamentul este necesar. Acestea sunt:

I. Nodulii cu dimensiuni mari:

• o gușă nodulară mare poate presa pe organele din jur: pe trahee, cu afectarea respirației și/sau pe esofag, cu dificultăți la înghițire;
• o tiroidă vizibil marită, chiar dacă nu produce simptome prin compresie, poate fi deranjantă pentru pacient din punct de vedere estetic;
• pentru ca un nodul să preseze pe structurile din jur sau pentru a fi vizibil trebuie, în general, să aibe cel puțin 1.5-2 cm;
• în plus, cu cât un nodul este mai mare, cu atât crește riscul de malignitate;

II. Nodulii care produc în exces hormoni tiroidieni:

• poate fi un nodul unic care secretă hormoni în exces – adenom toxic tiroidian;
• poate fi o gușă polinodulară în care există unul sau mai mulți noduli care produc T3 și T4 în exces – gușă hipertiroidizată;
• tratamentul este necesar pentru a normaliza secreția de hormoni tiroidieni;

III. Nodulii maligni (canceroși) sau cu risc crescut de a fi maligni :

• de obicei, cancerul de tiroida se prezintă sub forma unui nodul tiroidian;
• fiind o boală potențial mortală, tratamentul (chirurgical) este indicat în prezent pentru marea majoritate a cazurilor; există însă dovezi acumulate în ultimele 2-3 decenii care arată că supravegherea unor carcinoame papilare de mici dimensiuni (focare sub 1 centimetru) reprezintă o alternativă viabilă la intervenția chirurgicală, FĂRĂ afectarea supraviețuirii;
• un nodul care din punct de vedere ecografic prezintă un risc crescut de cancer (dimensiuni, aspect, etc) și la care puncția cu ac fin nu poate preciza diagnosticul, trebuie, cel mai probabil, operat;

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96), SANADOR (programări la 021 96 99) și Sphera Clinic (programări la 0751 92 92 92 / 031 00 50 333).

Cancerul de tiroida este cea mai frecventa tumora maligna care apare la nivelul sistemului endocrin. Acesta se prezinta in mod tipic sub forma unuia sau mai multor noduli tiroidieni. Este, totusi, extrem de important sa reamintesc ca 90-95% din nodulii tiroidieni sunt benigni.

I. Frecventa:

Statisticile la nivel mondial apreciaza ca in fiecare an apar 9 cazuri noi de cancer tiroidian la 100.000 de locuitori. Repartitia pe sexe arata ca femeile sunt de 2 ori mai afectate decat barbatii.

II. Clasificare:

In functie de tipul celular care sta la originea tumorii si de aspectul histologic s-au descris mai multe tipuri:

A. Carcinom papilar:

1. este cea mai frecventa forma, reprezintand 75-80% din totalul cancerelor tiroidiene;
2. face parte, alaturi de carcinomul folicular, din cancerele tiroidiene diferentiate;

B. Carcinom folicular:

1. reprezinta 10-15% din totalul cancerelor tiroidiene;
2. face parte, alaturi de carcinomul papilar, din cancerele tiroidiene diferentiate;

C. Carcinom medular tiroidian:

1. reprezinta aproximativ 5% din total;
2. deriva din celulele C parafoliculare; acestea secreta in mod normal calcitonina, un hormon care are rol in reglarea calciului;

D. Carcinomul tiroidian anaplastic:

1. reprezinta 1-3% din totalul tumorilor maligne de tiroida;
2. este o forma extrem de agresiva, neresponsiva la tratamente si, de obcei, cu evolutie rapida spre deces;

E. Altele:

1. limfom tiroidian: deriva din limfocitele (globulele albe) aflate in tiroida;
2. metastaze tiroidiene ale altor cancere: de san, renal, pulmonar;
3. toate aceste forme reprezinta aproximativ 1% din totalul cancerelor de tiroida;

III. Factori de risc:

A. Expunerea la radiatii ionizante:

1. creste riscul de aparitie a nodulilor tiroidieni, atat benigni cat si maligni;
2. riscul de cancer este cu atat mai mare cu cat varsta la care a avut loc expunerea la radiatii a fost mai mica, copiii fiind in mod deosebit sensibili;
3. sursa poate fi iradierea terapeutica (pentru a trata anumite boli) la nivelul capului, gatului si toracelui sau accidentele nucleare (Cernobal, 1986);

B. Sindroame genetice familiale:

1. se refera la formele familiale de cancer tiroidian medular, unde un anumit defect genetic responsabil pentru dezvoltarea tumorii poate fi transmis la descendenti;
2. aceste forme genetice reprezinta 20-30% din totalul cazurilor de cancer tiroidian medular, care, la randul lui, reprezinta aproximativ 5% din totalul cancerelor de tiroida;
3. este important de retinut ca marea majoritate a tumorilor maligne de tiroida nu au o componenta genetica mostenita si nici nu asociaza un risc mai mare la descendenti;

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

Citiţi şi:

– Cancerul tiroidian: manifestari, diagnostic;

– Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic;

I. Manifestari

A. Functia tiroidei:

1. in marea majoritate a cazurilor de cancer tiroidian productia de hormoni tiroidieni ramane normala, neaparand manifestari de hipertiroidie sau hipotiroidie;
2. asta insemna valori normale ale TSH si FT4;

B. Manifestari la nivelul tiroidei:

1. prezentarea tipica a cancerului tiroidian este de nodul tiroidian (unul sau mai multi); nodulii maligni pot avea dimensiuni variate, de la cativa milimetri pana la 8-10 cm;
2. ca regula generala, un nodul cu dimensiuni mai mari va necesita investigatii mai amanuntite, riscul de cancer fiind mai mare;
3. desi majoritatea nodulilor tiroidieni maligni sunt nedurerosi, durerea sau disconfortul aparute la nivelul unui nodul ridica suspiciunea de cancer tiroidian;
4. cresterea rapida (cateva saptamni- cateva luni) in dimensiuni a unui nodul tiroidian este un semnal de alarma;

C. Manifestari regionale:

1. marirea ganglionilor limfatici (adenopatie) de la nivelul partilor laterale ale gatului (latero-cervical) poate insoti cancerul tiroidian; adenopatia latero-cervicala nu este, totusi, specifica afectiunilor tiroidiene, aparand si in alte boli (infectii, boli hematologice, etc);
2. modificarea vocii, cel mai adesea cu raguseala, nelegata de afectiuni ORL; apare din cauza afectarii de catre tumora a unor nervi care controleaza corzile vocale; acest simptom nu insoteste niciodata alte afectiuni tiroidiene;

D. Manifestari la distanta:

1. in cazuri avansate pot aparea diseminari la distanta: pulmonar, osos, limfatic; in fuctie de dimensiunile si numarul acestor metastaze pot aparea manifestari la nivelul organelor afectate;

II. Diagnostic

A. Examenul clinic:

1. palparea tiroidei de catre medic poate arata prezenta unuia sau mai multor noduli; nodulii de dimensiuni mari si/sau de consistenta ferma ridica in special suspiciunea de cancer tiroidian; un nodul unic sau diferit in mod evident fata de restul glandei este de asemenea suspect;
2. fixarea tiroidei (nu se mai „plimba” sub degetele examinatorului in timp ce pacientul inghite) poate arata o infiltrare maligna;
3. detectarea la palpare a adenopatiilor latero-cervicale in prezenta unui nodul suspect poate arata extinderea cancerului la nivel ganglionar;

B. Analize de laborator:

1. testele de functie tiroidiana (TSH, freeT3, freeT4) sunt in general normale; aceste analize fac parte totusi din evaluarea obligatorie a unor noduli tiroidieni, indiferent daca exista sau nu suspiciunea de cancer;
2. nivelul calcitoninei, un hormon secretat de celulele C parafoliculare tiroidiene, creste in cancerul tiroidian medular; astfel, acest hormon este un indicator fidel (marker tumoral) al prezentei cancerului medular atunci cand valoarea sa din sange este crescuta; antigenul carcino-embrionar (CEA) este al doilea marker util in cazurile de carcinom medular tiroidian, nefiind totuși la fel de specific precum calcitonina (creste și in alte cancere);
3. in afara calcitoninei (si CEA) in cazul carcinomului tiroidian medular, nu avem alti markeri tumorali pentru celelalte forme de cancer tiroidian;

C. Scintigrafia tiroidiana:

1. arata daca un nodul descoperit la examinarea clinica sau ecografic capteaza sau nu substanta radioactiva (iod sau technetiu);
2. un nodul care capteaza se numeste „cald” si este aproape intotdeuna benign; acest tip de nodul poate sa produca hormoni tiroidieni in exces si sa duca la hipertiroidie;
3. daca nu capteaza este un nodul „rece”; in acest caz probabilitatea sa fie malign este mai mare, in jur de 10-20%;
4. de obicei scintigrafia se recomanda cand nivelul TSH este supresat, acest lucru putand indica un nodul care produce hormoni tiroidieni, deci „cald” scintigrafic;

D. Ecografia tiroidiana:

1. este investigatia imagistica cea mai importanta in evaluarea nodulilor tiroidieni; poate detecta si caracteriza inclusiv nodulii care nu sunt palpabili;
2. exista anumite aspecte ecografice ale unui nodul care pot sugera malignitatea: contur neregulat (cu limite neclare fata de restul glandei), prezenta de microcalcificari in interior, asa-numitul aspect hipoecogen, vascularizatia intensa, dimensiunile mai mari;
3. se pot vizualiza, masura si caracteriza ganglionii latero-cervicali; acestia sunt mariti de volum si au aspect modificat atunci cand sunt infiltrati malign;

E. Punctia tiroidiana cu ac fin (FNA- Fine Needle Aspiration):

1. informatiile generale aici;
2. are avantajul ca poate fi efectuata fara ca pacientul sa necesite internare; nu necesita pregatire speciala, iar rezultatul poate fi oferit in aceeasi zi;
3. diagnosticul de nodul benign elimina suspiciunea de cancer; chiar si asa urmarirea periodica este recomandata;
4. diagnosticul de nodul malign este o indicatie pentru operatie- tiroidectomie; sunt detectate cu acuratete in special formele de carcinom papilar prin aceasta metoda;
5. dezavantajul major al metodei este ca nu poate face distictia exacta intre tumorile foliculare benigne (adenoame) si cele maligne (carcioname); de aceea confirmarea diagnosticului de carcinom folicular se poate face de multe ori doar in urma examenului anatomo-patologic postoperator;

F. Evaluari imagistice si functional-imagistice suplimentare:

1. CT sau IRM (imagistica prin rezonanta magnetica – RMN) – folosite adesea  in cazul unor tumori tiroidiene mari si/sau cu extensie in torace, mai ales in situatia in care ecografia nu poate descrie complet procesul tumoral; sunt de asemenea indicate pentru evaluarea unor posibile metastaze la distanta;
2. PET/CT (cu FDG) – recomandat in general atunci cand nivelul tiroglobulinei sugereaza persistenta sau reaparitia bolii, iar scintigrafia nu mai deceleaza focare captante;

G. Examenul anatomo-patologic:

1. presupune examinarea la microscop a tesutului obtinut in urma unei operatii de indepartare totala sau partiala a tiroidei;
2. avantajul major: este cea mai exacta si sigura metoda pentru diagnosticarea cancerului tiroidian;
3. dezavantaj major: presupune interventia chirurugicala; daca nodulii se dovedesc benigni (asa cum sunt majoritatea), pacientul a suferit o operatie nenecesara si va trebui sa urmeze tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni pentru restul vietii;
4. daca diagnosticul nu poate fi stabilit prin punctia tiroidiana cu ac fin si suspiciunea de cancer ramane ridicata este de preferat ca un pacient sa fie supus unei interventii chirurgicale (care se poate dovedi ulterior ca nu era absolut necesara) decat sa fie lasat cu o posibila tumora maligna care se poate extinde;

IMPORTANT: atat examinarea fizica cat si ecografia tiroidei pot ridica suspiciunea de cancer; totusi, niciuna din aceste metode de evaluare nu poate pune diagnosticul cert de cancer tiroidian; doar punctia tiroidiana cu ac fin (FNA- Fine Needle Aspiration) si examenul anatomopatologic al tesutului tiroidian obtinut dupa operatia de indepartare (totala sau partiala) a glandei pot spune cu siguranta daca exista sau nu celule modificate malign;

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

Citiţi şi:

– Cancerul tiroidian: frecventa, clasificare, factori de risc;

– Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic;

 

 

I. Tratament

A. Tratamentul chirurgical:

1. este indicat în marea majoritate a cazurilor de cancer tiroidian; cercetări incepute în Japonia în anii 90 au arătat că microcarcinomul papilar (adică un focar mai mic de 1 cm), fără extindere la ganglionii gâtului, poate fi supravegheat fără operație, riscul de evoluție fiind foarte redus pe perioade de zeci de ani de urmărire;
2. tipul de operație încă recomandat în majoritatea cazurilor este tiroidectomia totală, care constă în scoaterea completă a tiroidei; însă, în ultimii 10-15 ani observăm un trend către intervențiile chirugicale mai puțin extinse pentru cancerele tiroidiene diferențiate (papilar și folicular); astfel, ghidul din 2015 al Asociației Americane a Tiroidei indică pentru tumorile mai mici de 4 centimetri, care nu s-au extins în afara glandei și nu au metastazat în ganglionii gâtului sau la distanță, posibilitatea lobectomiei, adică îndepărtarea chirurgicală doar a lobului care conține nodulul malign;
3. în functie de tipul și extinderea tumorii, se scot și ganglionii limfatici de la nivelul gâtului, în încercarea de a elimina toate celulele canceroase;
4. de asemenea, se poate reinterveni chirurgical pentru recidivele loco-regionale (în loja tiroidiană și la nivel ganglionar);
5. ecografia tiroidiană efectuată înaintea operației are un rol esențial în determinarea localizării și dimensiunilor tumorii, precum și în evaluarea ganglionilor limfatici cervicali;
6. riscurile cele mai importante ale intervențiilor chirgicale asupra tiroidei sunt lezarea glandelor paratiroide, cu hipocalcemie, și afectarea nervilor laringelui, cu răgușeala, care poate fi cronică;

B. Tratamentul cu iod radioactiv:

Principiul care stă la baza folosirii iodului radioactiv în tratamentul cancerului tiroidian este următorul: celulele maligne care apar în cancerul tiroidian papilar și în cancerul tiroidian folicular păstreaza capacitatea celulelor tiroidiene normale de a extrage iodul din sânge și de a-l concentra intracelular.

După ce administrăm iod radioactiv, acesta este captat de celulele tiroidiene (normale sau maligne) care au mai rămas după operație, ducând la distrugerea lor, fără afectarea semnificativă a altor țesuturi. De aceea, spre deosebire de cele mai multe tratamente folosite în oncologie, acesta este bine tolerat, iar efectele adverse sunt de obicei ușoare și tranzitorii.

Deoarece intrarea iodului în celulele tiroidiene este stimulată de TSH, este necesar ca, înainte de a administra iodul radioactiv, valoarea TSH să fie crescută (peste 25-30 mcUI/ml) pentru a asigura eficiența tratamentului. Acest nivel al TSH se obține oprind tratamentul de substituție cu levotiroxină (Euthyrox/Accu-Thyrox/Novothyral) pentru 3-6 săptămâni.

De multe ori, această perioada de câteva săptămâni este greu de suportat de pacient din cauza simptomelor determinate de lipsa hormonilor tiroidieni. În aceste cazuri, se poate administra TSH sub forma unui medicament (Thyrogen) care va stimula intrarea iodului radioactiv în celule, fără a mai fi nevoie de oprirea tratamentului de substituție.

Dacă în cursul urmăririi ulterioare a pacientului se descoperă o recidiva a cancerului, tratamentul cu iod radioactiv se poate repeta, având eficiență de multe ori chiar și în cazul metastazelor.

Precizări importante:

1. doar formele de cancer tiroidian diferențiat (papilar și folicular) răspund la acest tratament; alte tipuri de cancer tiroidian (medular, anaplastic, limfom, etc) nu captează iodul și nu beneficiază de administrarea iodului radioactiv;
2. nu toate cazurile de cancer tiroidian diferențiat necesită tratament cu iod radioactiv; dacă tumora a fost mică și nu exista suspiciunea extinderii la tesuturile din jur sau la distanță, riscul de recidivă a cancerului dupa operație este foarte mic și nu justifică folosirea iodului radioactiv;

C. Tratamentul cu hormoni tiroidieni:

Dacă tiroida a fost complet îndepartată chirurgical (tiroidectomie totală), pacientul necesită administrarea de hormoni tiroidieni pentru a nu apărea manifestarile de hipotiroidie. Acest lucru este valabil la orice pacient căruia i se scoate tiroida, indiferent de cauză.

La pacienții cu cancer tiroidian operat (papilar sau folicular), tratamentul cu hormoni tiroidieni mai are un rol important: menținerea TSH la un nivel sub limita inferioară a normalului pentru a scădea riscul de recidivă. Această regulă nu se aplică focarelor mici, intratiroidiene, care nu au necesitat tratament cu iod radioactiv, precum și celor cu răspuns excelent la tratamentul cu iod radioactiv.

Principiul tratamentului supresiv e următorul: este cunoscut că TSH-ul stimulează celulele tiroidiene (normale sau canceroase) să se dividă; de aceea, în multe situații, este recomandat ca valoarea acestuia să fie subnormală, pentru a nu stimula creșterea unor eventuale celule maligne rămase în organism. Această valoare țintă se obține administrând hormon tiroidian (de obicei Euthyrox) în doza ceva mai mare decât în hipotiroidismul de alte cauze. Controale periodice sunt necesare până se găsește doza potrivită, care variază destul de mult de la un pacient la altul. 

D. Iradierea convenționala și tratamentele cu citostatice:

O lungă perioadă de timp, tratamentele oncologice clasice, precum chimioterapia și radioterapia (externă) au avut un rol redus în tratamentul cancerului tiroidian.

Dezvoltarea unei clase relativ noi de medicamente, numite inhibitori de tirozin-kinază, a adus speranță în cazul cancerelor tiroidiene evolutive, care nu mai răspund la tratamentul cu iod radioactiv. Spre deosebire de iodul radioactiv, aceste medicamente au mai multe posibile efecte adverse, unele importante. De aceea, necesitatea inițierii acestor tratamente trebuie să fie bine fundamentată, iar monitorizarea să fie făcută de o echipă endocrinolog-oncolog cu experiență.

În cazul limfomului tiroidian, radioterapia externă este de multe ori eficientă, de regula în combinație cu regimurile de chimioterapie recomandate și în alte forme de limfom. Tratamentul acestui tip foarte rar de cancer se coordonează și se monitorizează de medicul hematolog.

E. Ordinea tratamentelor în cancerul tiroidian diferențiat:

1. tratamentul chirurgical este primul folosit în marea majoritate a cazurilor;
2. după operație, dacă este necesar, se administrează o doză de iod radioactiv pentru a elimina celulele rămase; tratamentul poate fi repetat în funcție de rezultatul evaluărilor periodice;
3. cu excepția perioadelor premergatoare tratamentului cu iod radioactiv, se va administra tratament permanent cu hormoni tiroidieni pentru a menține TSH la un nivel adecvat grupului de risc (cu atât mai supresat cu cât riscul de recidivă sau persistență a bolii e mai mare);

II. Urmărire

A. Clinic:

1. examenul fizic periodic cu palparea regiunii cervicale anterioare precum și a zonelor ganglionare poate detecta o recidivă locală;
2. anamneza (discuția cu pacientul) poate evidenția elemente de suspiciune privind o eventuală reapariție a bolii sau prezența unor efecte adverse sau complicații asociate tratamentelor;

B. Ecografia:

1. este metoda imagistică cea mai utilizată în urmărirea pacienților cu cancer tiroidian;
2. vizualizează cu mare acuratețe atât loja tiroidiană (zona pe care a ocupat-o tiroida), cât și ganglionii limfatici regionali, putând descoperi o recidivă înainte de a fi detectată clinic;
3. este indicată inițial la 3 luni dupa operatie, ulterior la 6-12 luni, în funcție de evoluție;

C. Scintigrafia cu iod radioactiv a întregului corp:

1. se face prin administrarea de iod radioactiv: fie după o doză terapeutică (mare), fie după o doză mică (care are doar rol de diagnostic); iodul este captat de țesutul tiroidian (malign sau normal) și de la nivelul acestuia transmite o radiație care poate fi detectată; în acest mod se pot detecta recidivele locale, ganglionare sau metastazele;
2. se obține inițial posterapeutic, după prima doză de tratament; poate fi repetata ulterior, în funcție de evoluție;

D. Computer Tomograf (CT), Imagistică prin Rezonanță Magnetică (RMN), Tomografie cu Emisie de Pozitroni (PET-CT):

În majoritatea cazurilor, ecografia gâtului este suficientă pentru monitorizarea imagistică a pacienților tratați pentru o formă de cancer tiroidian. Recurgem la CT și IRM (RMN) în special pentru identificarea și monitorizarea metastazelor la distanță (plămân, ficat, os, cerebral).

PET/CT-ul este o investigație mixtă, radiologică și de medicină nucleară, care identifică țesuturile cu metabolism ridicat (tumorile maligne au de multe ori un astfel de comportament). Este utilă mai ales în formele de carcinom papilar și folicular care nu mai captează iodul radioactiv, ajutănd la localizarea recidivelor și metastazelor.

E. Măsurarea nivelului tiroglobulinei:

Tiroglobulina este o proteină produsă în organismul uman doar de către celulele tiroidiene – normale sau modificate malign (ca cele din carcinomul papilar și folicular). De aceea, dacă se elimina (aproape) toate celulele tiroidiene din organism, nivelul acesteia va fi nedetectabil sau extrem de scăzut.

În tratamentul cancerului tiroidian diferențiat (papilar și folicular) se face această ablație (eliminare) a celulelor tiroidiene prin intervenția chirurgicala și apoi prin administrarea de iod radioactiv. Măsurând apoi tiroglobulina se verifică dacă mai există celule tiroidiene la nivelul organismului. Dacă nivelul tiroglobulinei este ridicat, indică prezența acestor celule care o secretă și, la pacienții cu cancer, poate arăta o recidivă locală sau o metastază.

Măsurarea nivelului de tiroglobulină la pacienții cu carcinom tiroidian operat și tratat cu iod radioactiv este una din cele mai sensibile metode de a detecta precoce o recidivă (sau o metastază). O problemă cu această metodă este că nu se poate folosi la pacienții cu un nivel ridicat al anticorpilor anti-tiroglobulină, deoarece influențează și modifică măsurarea tiroglobulinei.

F. Măsurarea nivelului calcitoninei:

Este utilizată pentru monitorizarea pacienților operați de cancer tiroidian medular. Valori repetat crescute ale calcitoninei la acești pacienți arată de multe ori o recidivă locală sau o metastază la distanță. Un alt marker util în carcinomul medular este CEA (antigenul carcinoembrionar). Acesta, spre deosebire de calcitonină, poate fi crescut și în alte cancere, iar relevanța sa în carcinomul medular este similară cu a calcitoninei (valoare mai mare – încărcare tumorală mai mare).

III. Prognostic

A. Majoritatea cazurilor de cancer tiroidian diferențiat (papilar și folicular) beneficiază de tratament eficient și sunt vindecabile. Totuși, vârsta avansată, dimensiunea inițială crescută a tumorii, extensia bolii la nivel ganglionar sau prezența metastazelor sunt factori de gravitate care pot afecta supraviețuirea.

B. Cancerul tiroidian medular este de obicei ceva mai agresiv decat formele de carcinom diferențiat. Este esențial ca interevenția chirurgicală să fie făcută într-o fază cât mai precoce, înainte ca tumora să disemineze. Așa cum am precizat, acest tip de cancer NU beneficiază de tratamentul cu iod radioactiv. Tratamentele moderne, cu inhibitori de tirozin-kinaza, sunt recomandate într-un subtip de carcinom medular (cu mutația genei RET), iar obiectivul este controlul bolii, nu vindecarea.

C. Cancerul tiroidian anaplastic este o tumora extrem de agresivă, care duce la deces în majoritatea cazurilor în mai puțin de un an. Nu există tratament eficient disponibil în prezent împotriva acestei forme, dar cercetările din ultimii ani aduc speranță pentru viitor.

D. Limfomul tiroidian răspunde de multe ori, cel puțin inițial, la iradierea convențională și chimioterapia specifică.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

Citiţi şi:

– Cancerul tiroidian: frecventa, clasificare, factori de risc;

– Cancerul tiroidian: manifestari, diagnostic;

Știm deja că nodulii tiroidieni sunt FOARTE frecvent întâlniți. Unul dintre exemplele mele preferate, când discut cu un pacient recent diagnosticat și care e îngrijorat de ce ar putea însemna asta, este următorul: dacă luăm la întamplare 10 oameni cu vârsta de cel puțin 45 de ani, care nu se știu cu nimic la tiroidă, și le facem o ecografie atentă, la cel puțin 3-4 dintre ei vom descoperi noduli.

Marea majoritate a acestor noduli sunt benigni, de dimensiuni mici și vor rămâne staționari pe termen lung. Este treaba medicului endocrinolog și a ecografistului (de preferat aceeași persoană) să-i identifice rapid pe cei cu risc crescut pentru o natură malignă. Despre acești noduli problematici am mai vorbit în numeroase articole și postări. Acum discutăm doar despre nodulii benigni.

Având în vedere numarul foarte mare al acestora în populație, este clar ca o parte din ei vor crește, în ciuda estimării inițiale. Dacă nu s-ar întâmpla asta, nu am mai vedea toate cazurile de noduli tiroidieni (benigni) de dimensiuni mai și foarte mari.

Întrebarea este: am putea prezice comportamentul unui nodul tiroidian benign, astfel încât cei cu risc mai mare de creștere să primească monitorizarea adecvată și, după caz, tratamentul potrivit la timp?

Un articol din CLINICAL THYROIDOLOGY încearcă să răspundă la această întrebare. Autorii au monitorizat 389 de pacienți cu noduli de tiroidă solizi, cu diametrul maxim de cel puțin 10 mm, confirmați prin puncție ca fiind benigni. Durata medie de urmărire a fost de aproape 8 ani, deci vorbim despre un interval semnificativ.

Rezultatele acestui studiu sunt sumarizate în graficul următor:

Vedem că majoritatea (52%) nodulilor au rămas stabili, cu o creștere nesemnificativă, de sub 0.2 milimetri/an. Cu toate astea, aproape jumătate vor crește, 17% dintre ei cu o viteză considerată semnificativă.

Riscul de creștere a fost mai mare la pacienții cu vârsta mai mică de 50 de ani și NU s-a corelat cu valorile TSH și FT4. În cursul monitorizării, o proporție importantă (40%) au dezvoltat NOI noduli tiroidieni.

Concluziile autorilor sunt:

1. Majoritatea pacienților (aproximativ 80%) vor prezenta, așa cum era de așteptat, o creștere lentă, la limita semnificației;
2. Cu toate astea, o proporție importantă (aproximativ 20%) va demonstra un tipar de creștere mai accelerată;
3. Un interval de monitorizare de 3 ani este de obicei suficient pentru a putea încadra un nodul tiroidian benign într-una din categoriile de mai sus.

Aceste noi informații consolidează o idee care devine centrală in medicină: fiecare pacient ar trebui să primească monitorizare și tratament personalizat, cât mai adaptate situației lui particulare. Încadrarea în categorii clare de risc face parte fără îndoială din acest proces.

Link articol: https://doi.org/10.1089/ct.2023;35.99-101

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea 

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

Ce este PET/CT?

O investigație medicală de înaltă performanță, care combină tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography – PET) cu tomografia computerizată (Computed Tomography – CT).

Prima (PET) este o evaluare de medicină nucleară care localizează zonele cu metabolism mai crescut utilizând fluorodeoxiglucoză (FDG), o moleculă de glucoză modificată atașată de un izotop radioactiv al fluorului (un element chimic). Glucoza va fi preluată de țesuturile cu consum energetic mai ridicat, iar izotopul de fluor va  emite pozitroni, aceste particule care interacționează cu țesuturile și sunt apoi detectate de aparat.

A doua (CT) este o metodă radiologică uzuală, foarte frecvent utilizată, care ofera o imagine anatomică a organelor și țesuturilor cu ajutorul razelor X.

Prin suprapunerea celor două imagini obținem o evaluare PET/CT, care combină capacitatea PET de a detecta zonele hipermetabolice cu abilitatea CT de a preciza localizarea precisă și raporturile anatomice ale ariei respective.

Când e indicat PET/CT-ul?

Deoarece multe cancere au un metabolism celular mai intens decât țesuturile normale, PET/CT-ul s-a dovedit foarte util în oncologie, putând identifica tumorile, recidivele și metastazele, de multe ori înainte să se manifeste în vreun fel sau să fie vizibile prin metodele uzuale (ecografie, radiografie, CT, RMN).

Care e rolul PET/CT în cancerul tiroidian?

Cancere tiroidiene cel mai frecvent întâlnite (papilar și folicular) sunt tumori cu agresivitate redusă, lent evolutive. Asta inseamnă un metabolism care nu e foarte intens, ceea ce le face mai greu detectabile prin PET/CT. În cazul acestora, scintigrafia cu iod radioactiv este metoda mai bună. Totuși, dacă un cancer tiroidian papilar sau folicular nu mai captează iodul radioactiv, dar tiroglobulina se menține crescută (arătând persistența sau recidiva) și nu avem localizarea prin altă metodă, PET/CT-ul devine indicat.

Carcinomul medular tiroidian tinde, de asemenea, să fie lent evolutiv și nu este optim evaluat prin PET/CT (cu FDG).

Cancerele agresive, precum cel nediferențiat (anaplastic) sau limfomul tiroidian, sunt foarte vizibile la PET/CT. Cu toate astea, aceste tumori mari și rapid evolutive sunt bine descrise și prin metodele uzuale (CT și RMN), care sunt mai ieftine și mai accesibile.

Ce poate arăta la nivel tiroidian PET/CT-ul efectuat pentru un cancer al altui organ?

În esență, putem avea patru variante:

1. o tiroidă normală va avea o captare redusă sau absentă glucozei marcate cu fluor radioactiv;
2. în tiroidita autoimună, boala Basedow-Graves și alte forme de tirodită (adică inflamație) va exista o captare difuz crescută;
3. mai multe focare captante se pot vedea în cazul unei guși multinodulare; în acest caz, o evaluare ecografică atentă ar trebui să identifice eventualii noduli cu elemente de suspiciune, aceștia urmând să fie apoi puncționați;
4. prezența unui singur focar captant la nivel tiroidian este cea mai îngrijorătoare, un asemenea nodul având o probabilitate de 35-50% de malignitate, puncția fiind obligatorie în această situație;

Orice rezultat dintre cele de mai sus, cu excepția punctului 1, ar trebui să ducă pacientul la consult endocrinologic și ecografie, mai ales dacă nu există un istoric de boală tiroidiană.

Toate cele bune,

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea 

Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).