Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic

I. Tratament

A. Tratamentul chirurgical:

1. este indicat in marea majoritate a cazurilor de cancer tiroidian; cercetari incepute in Japonia in anii 90 au aratat ca microcarcinomul papilar (adica focarul este mai mic de 1 cm), fara extindere la ganglionii gatului, poate fi supravegheat fara operatie, riscul de evolutie fiind foarte redus pe perioade de zeci de ani de urmarire;
2. tipul de operatie adecvat in majoritatea cazurilor este tiroidectomia totala, care consta in scoaterea completa a tiroidei; uneori, in cazul unui microcarcinom papilar cu risc scazut, indepartarea doar a lobului in care acesta se afla (adica doar o jumatate de tiroida) poate fi suficienta;
3. in functie de tipul si extinderea tumorii se scot si ganglionii limfatici de la nivelul gatului, in incercarea de a elimina toate celulele canceroase;
4. ecografia tiroidiana efectuata inaintea operatiei are un rol esential in determinarea localizarii si dimensiunilor tumorii, precum si in evaluarea ganglionilor limfatici cervicali;
5. riscurile cele mai importante sunt lezarea glandelor paratiroide, cu hipocalcemie si afectarea nervilor laringelui, cu raguseala cronica;

B. Tratamentul cu iod radioactiv:

Principiul care sta la baza folosirii iodului radioactiv in tratamentul cancerului tiroidian este urmatorul: celulele maligne care apar in cancerul tiroidian papilar si in cancerul tiroidian folicular pastreaza capacitatea celulelor tiroidiene normale de a extrage iodul din sange si de a-l concentra intracelular.

Dupa ce administram iod radioactiv acesta este captat de celulele tiroidiene (normale sau maligne) care au mai ramas dupa operatie, ducand la distrugerea lor, fara afectarea semnificativa a altor tesuturi. De aceea, spre deosebire de cele mai multe tratamente folosite in diverse cancere, acesta este bine tolerat, iar efectele adverse sunt de obicei usoare si tranzitorii.

Deoarece intrarea iodului in celulele tiroidiene este stimulata de TSH este necesar ca, inainte de a administra iodul radioactiv, valoarea TSH sa fie crescuta (peste 25-30 mcUI/ml) pentru a asigura eficienta tratamentului. Acest nivel al TSH se obtine oprind tratamentul de substitutie cu l-tiroxina pentru 3-6 saptamani.

De multe ori, aceasta perioada de cateva saptamani este greu de suportat de pacient din cauza simptomelor determinate de lipsa hormonilor tiroidieni. In aceste cazuri se poate administra TSH sub forma unui medicament (Thyrogen) care va stimula intrarea iodului radioactiv in celule, fara a mai fi nevoie de oprirea tratamentului de substitutie.

Daca in cursul urmaririi ulterioare a pacientului se descopera o recidiva a cancerului, tratamentul cu iod radioactiv se poate repeta, avand eficienta de multe ori chiar si in cazul metastazelor.

Precizari importante:

1. doar formele de cancer tiroidian diferentiat (papilar si folicular) se preteaza la acest tratament; alte tipuri de cancer tiroidian (medular, anaplastic, limfom, etc) nu capteaza iodul si nu beneficiaza de administrarea iodului radioactiv;
2. nu toate cazurile de cancer tiroidian diferentiat necesita tratament cu iod radioactiv; daca tumora a fost mica si nu exista suspiciunea extinderii la tesuturile din jur sau la distanta, riscul de recidiva a cancerului dupa operatie este foarte mic si nu justifica folosirea iodului radioactiv;

C. Tratamentul cu hormoni tiroidieni:

Dupa ce tiroida este indepartata chirurgical, pacientul necesita administrarea de hormoni tiroidieni pentru a nu aparea manifestarile de hipotiroidie. Acest lucru este valabil la orice pacient caruia i se scoate tiroida, indiferent de cauza.

La pacientii cu cancer tiroidian operat (papilar sau folicular), tratamentul cu hormoni tiroidieni mai are un rol important: mentinerea TSH la un nivel sub limita inferioara a normalului pentru a scadea riscul de recidiva. Aceasta regula nu se aplica focarelor mici, intratiroidiene, care nu au necesitat tratament cu iod radioactiv, precum si celor cu raspuns excelent la tratamentul cu iod radioactiv.

Principiul tratamentului supresiv e urmatorul: este cunoscut ca TSH-ul stimuleaza celulele tiroidiene (normale sau canceroase) sa se divida, de aceea, in multe situatii, este recomandat ca valoarea acestuia sa fie subnormala (dar nu nedetectabil!) pentru a nu stimula cresterea unor eventuale celule maligne ramase in organism. Aceasta valoare tinta se obtine administrand levotiroxina (Euthyrox) in doza ceva mai mare decat in hipotiroidismul de alte cauze.

Controale periodice sunt necesar pana se gaseste doza potrivita, care variaza destul de mult de la un pacient la altul. Exceptia de la aceasta regula este administrarea iodului radioactiv, cand nivelul TSH trebuie sa fie crescut pentru a asigura eficienta tratamentului.

D. Iradierea conventionala si tratamentele cu citostatice:

O lunga perioada de timp, tratamentele oncologice clasice, precum chimioterapia si radioterapia (externa) au avut un rol redus in tratamentul cancerului tiroidian.

Dezvoltarea unei clase relativ noi de medicamente, numite inhibitori de tirozin-kinaza, a adus speranta in cazul cancerelor tiroidiene evolutive, care nu mai raspund la tratamentul cu iod radioactiv. Spre deosebire de iodul radioactiv, aceste medicamente au mai multe posibile efecte adverse, unele importante. De aceea, necesitatea institurii acestor tratamente trebuie sa fie bine fundamentata, iar monitorizarea sa fie facuta de o echipa endocrinolog-oncolog cu experienta.

In cazul limfomului tiroidian, radioterapia externa este de multe ori eficienta, de regula in combinatie cu regimurile de chimioterapie recomandate si in alte forme de limfom. Tratamentul acestui tip foarte rar de cancer se coordoneaza si se monitorizeaza de medicul hematolog.

E. Ordinea tratamentelor in cancerul tiroidian diferentiat:

1. tratamentul chirurgical este primul folosit in majoritatea cazurilor;
2. dupa operatie, daca este necesar, se administreaza o doza de iod radioactiv pentru a elimina celulele ramase; tratamentul poate fi repetat in functie de rezultatul evaluarilor periodice;
3. cu exceptia perioadelor premergatoare tratamentului cu iod radioactiv, se va administra tratament permanent cu hormoni tiroidieni pentru a mentine TSH la un nivel adecvat grupului de risc (cu atat mai supresat cu cat riscul de recidiva sau persistenta a bolii e mai mare);

II. Urmarire

A. Clinic:

1. examenul fizic periodic cu palaparea regiunii cervicale anterioare precum si a zonelor ganglionare poate detecta o recidiva locala;
2. anamneza (discutia cu pacientul) poate evidentia elemente de suspiciune privind o eventuala reaparitie a bolii sau prezenta unor efecte adverse sau complicatii asociate tratamentelor;

B. Ecografia:

1. este metoda imagistica cea mai utilizata in urmarirea pacientilor cu cancer tiroidian;
2. vizualizeaza cu mare acuratete atat loja tiroidiana (zona pe care a fost tiroida) cat si ganglionii limfatici regionali, putand descoperi o recidiva inainte de a fi detectata clinic;
3. este indicata initial la 3 luni dupa operatie, ulterior la 6-12 luni, in functie de evolutia pacientului;

C. Scintigrafia cu iod radioactiv a intregului corp:

1. se face prin administrarea de iod radioactiv, intr-o doza mai mica decat cea folosita pentru tratament; iodul este captat de tesutul tiroidian (malign sau normal) si de la nivelul acestuia transmite o radiatie care poate fi captata; in acest mod se pot detecta recidivele locale, ganglionare sau metastazele cancerului tiroidian;
2. este indicata initial postoperator, putand fi repetata daca exista suspiciunea unei recidive;

D. Computer Tomograf (CT), Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN), Tomografie cu Emisie de Pozitroni (PET/CT):

In majoritatea cazurilor, ecografia gatului este suficienta pentru monitorizarea imagistica a pacientilor tratati pentru o forma de cancer tiroidian. Recurgem la CT si IRM (RMN) in special pentru identificarea si monitorizarea metastazelor la distanta (plaman, ficat, os, cerebral).

PET/CT-ul este o investigatie mixta, radiologica si de medicina nucleara, care identifica tesuturile cu metabolism ridicat (tumorile maligne au de multe ori un astfel de comportament). Este utila mai ales in formele de carcinom papilar si folicular care nu mai capteaza iodul radioactiv, ajutand la localizarea metastazelor.

E. Masurarea nivelului tiroglobulinei:

Tiroglobulina este o proteina produsa in organismul uman doar de catre celulele tiroidiene normale sau modificate malign (ca cele din carcinomul papilar si folicular). De aceea, daca se elimina (aproape) toate celulele tiroidiene din organism, nivelul acesteia va fi nedetectabil sau extrem de scazut.

In tratamentul cancerului tiroidian diferentiat (papilar si folicular) se face aceasta ablatie (eliminare) a celulelor tiroidiene prin interventia chirurgicala si apoi prin administrarea de iod radioactiv. Masurand apoi tiroglobulina se verifica daca mai exista celule tiroidiene la nivelul organismului. Daca nivelul tiroglobulinei este ridicat, indica prezenta acestor celule care o secreta si, la pacientii cu cancer, pot arata o recidiva locala sau o metastaza.

Masurarea nivelului de tiroglobulina la pacientii cu carcinom tiroidian operat si tratat cu iod radioactiv este una dintre cele mai sensibile metode de a detecta precoce o recidiva (sau o metastaza). Singura problema cu aceasta metoda este ca nu se poate folosi la pacientii cu un nivel ridicat ai anticorpilor anti-tiroglobulina, deoarece influenteaza si modifica masurarea tiroglobulinei.

F. Masurarea nivelului calcitoninei:

Este utilizata pentru monitorizarea pacientilor operati de cancer tiroidian medular. Valori repetat crescute ale calcitoninei la acesti pacienti arata de multe ori o recidiva locala sau o metastaza la distanta. Un alt marker util in carcinomul medular este CEA (antigenul carcinoembrionar). Acesta, spre deosebire de calcitonina, poate fi crescut si in alte cancere, iar relevanta sa in carcinomul medular este similara cu a calcitoninei (valoare mai mare – incarcare tumorala mai mare).

III. Prognostic

A. Majoritatea cazurilor de cancer tiroidian diferentiat (papilar si folicular) beneficiaza de tratament eficient si sunt vindecabile. Totusi, varsta avansata, dimensiunea initiala crescuta a tumorii, extensia bolii la nivel ganglionar sau prezenta metastazelor sunt factori de gravitate care pot afecta supravietuirea.

B. Cancerul tiroidian medular este de obicei mai agresiv decat formele de carcinom diferentiat. Este esential ca intereventia chirurgicala sa fie facuta intr-o faza cat mai precoce, inainte ca tumora sa disemineze. Asa cum am precizat, acest tip de cancer tiroidian NU beneficiaza de tratamentul cu iod radioactiv. Tratamentele moderne, cu inhibitori de tirozin-kinaza, sunt recomandate intr-un subtip de carcinom medular (cu mutatia genei RET), iar obiectivul este controlul bolii, nu vindecarea.

C. Cancerul tiroidian anaplastic este o tumora extrem de agresiva, care duce la deces in majoritatea cazurilor in mai putin de un an. Nu exista tratament eficient disponibil in prezent impotriva acestei forme, dar cercetarile din ultimii ani aduc speranta pentru viitor.

D. Limfomul tiroidian raspunde de multe ori la iradierea conventionala si chimioterapia specifica.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

Citiţi şi:

– Cancerul tiroidian: frecventa, clasificare, factori de risc;

– Cancerul tiroidian: manifestari, diagnostic;