Guşa Polinodulară Toxică/Hipertiroidizată

I.Definitie:

Este o afectiune caracterizata prin excesul de hormoni tiroidieni (hipertiroidie) aparut pe fondul unei gusi polinodulare. In cele mai multe cazuri, nodulii tiroidieni sunt prezenti cu mult timp inainte de declansarea hipertiroidiei.

Explicatii:

Gusa polinodulara: prezenta a doi sau mai multi noduli la nivelul glandei tiroide;

Gusa polinodulara simpla: o gusa plinodulara asociata cu productie normala de hormoni.

II. Frecventa si distributia pe sexe:

Frecventa depinde foarte mult de prezenta sau absenta unor cantitati adecvate de iod in alimentatie. Astfel, in zonele cu deficit de iod (cum este si o parte din Romania), este mai frecventa, putand fi principala cauza de hipertiroidie. In populatiile la care necesarul de iodul este asigurat, este intalnita mai rar, fiind devansata intre cauzele de hipertiroidie de Boala Basedow-Graves.

Apare mai des la femei, la fel cum si nodulii tiroidieni sunt mai frecvent intalniti la acest sex. Marea majoritate a cazurilor se descopera la pacienti cu varsta peste 50 de ani.

III. Factori de risc:

1. avand in vedere ca aceasta afectiune se dezvolta pe fondul unei gusi polinodulare simple, toti factorii de risc implicati in aparitia nodulilor tiroidieni, descrisi pe larg aici, sunt si factori de risc pentru gusa polinodulara toxica;
2. dupa aparitia nodulilor tiroidieni, administrarea de iod in cantitati crescute (de ex. medicamente sau substante de contrast iodate), poate precipita hipertiroidia.

IV. Mecanismul bolii:

Etapele, in cazul deficitului de iod, sunt:

1. initial, glanda tiroida normala;
2. marirea difuza a tiroidei in incercarea de a capta mai bine iodul insuficient;
3. dezvoltarea nodulilor tiroidieni, cu mentinerea productiei normale de hormoni;
4. unul sau mai multi noduli devin autonomi, adica produc hormoni fara a mai fi controlati de hipofiza si hipotalamus;
5. in momentul in care pruductia hormonala a acestor noduli autonomi depaseste o limita, apare hipertiroidia.

Atunci cand cauza nu este deficitul de iod, fazele sunt aceleasi, fara a mai trece prin etapa 2.

V. Manifestari:

– sunt cele tipice de hipertiroidism, descrise aici:

– elemente particulare, mai frecvent asoiciate cu aceasta afectiune decat cu alte forme de hipertiroidie:

1. complicatiile cardiace: palpitatii, fibrilatie atriala, acentuarea unei cardiopatii ischemice care fusese stabilizata sub tratament, ingreunarea respiratiei la eforturi din ce in ce mai mici; acestea sunt mai des intalnite pentru ca boala apare mai frecvent la varstnici, cand si afectiunile cardiace sunt mai prevalente;
2. manifestari compresive: apasare la nivelul gatului, disconfort la inghitire sau la respiratie; fiind vorba de gusi polinodulare vechi, dimensiunile nodulilor sunt, in multe cazuri, suficient de mari pentru a comprima organele invecinate;

VI. Diagnostic:

A. Examenul clinic:

1. palparea tiroidei de catre endocrinolog va arata prezenta nodulilor tiroidieni, putandu-se face aprecieri generale privind dimensiunile acestora; tiroida este nedureroasa si mobila cu deglutitia;
2. nu exista adenopatii (ganglioni limfatici mariti) semnificative la nivelul gatului, asa cum se intampla in unele cazuri de cancer tiroidian;
3. nu exista manifestari oculare, ca in boala Basedow-Graves;

B. Testele de laborator:

1. testele de functie tiroidiana vor arata modificarile tipice din hipertiroidie: TSH sub limita inferioara a normalului, iar fractiile libere ale hormonilor tiroidieni (FreeT3 si FreeT4) crescute;
2. anticorpii asociati cu bolile tiroidiene autoimune (ATPO, Ac anti-tiroglobulina, TRAb) vor fi absenti;

C. Ecografia tiroidiana:

1. este cea mai buna si mai comoda metoda imagistica in evaluarea tiroidei;
2. descrie cu acuratete nodulii tiroidieni si va preciza daca glanda se extinde in cavitatea toracica (gusa substernala);
3. stabileste daca exista noduli suspecti de malignitate;

D. Scintigrafia tiroidiana:

1. arata daca nodulii descoperiti la examinarea clinica sau ecografic capteaza sau nu substanta radioactiva (iod sau technetiu);
2. un nodul care capteaza se numeste “cald”; acest tip de nodul este autonom, produce hormoni tiroidieni in exces si determina hipertiroidia;
3. daca nu capteaza, este un nodul “rece”; gusa polinodulara toxica este caracterizata de prezenta a multipli noduli, unii “calzi”, altii “reci”;

VII. Tratament:

1. medicamentos: se face cu antitiroidiene de sinteza (Thyrozol/Carbimazol/Propicyl); acestea vor normaliza productia de hormoni intr-un interval de timp de la cateva saptamani la cateva luni; este important ca nivelul TSH sa fie in limite normale la aplicarea unuia dintre tratamentele definitive (vezi mai jos) pentru a nu expune pacientul unui risc cardiovascular suplimentar; in cazul utilizarii iodului radioactiv, medicamentul se va opri cu 3-4 zile inainte de doza de radioiod, urmand a fi reluat la 7 zile dupa aceasta; in cazul operatiei, antitioridianul de sinteza poate fi luat pana in ziua interventiei;
2. iodul radioactiv: va fi captat predominant de nodulii autonomi, determinand distructia lor si rezolvarea hipertiroidiei;
3. interventia chirurgicala: este indicata in special la gusile mari, compresive; tiroida se va indeparta (aproape) complet, pacientul urmand apoi tot restul vietii tratamentul de substitutie (inlocuire) cu hormon tiroidian – l-tiroxina (Euthyrox/LThyroxin);

VIII. Urmarire:

1. dupa tratamentul cu iod radioactiv evaluarea se va face periodic; daca la 6 luni hipertiroidia persista, se va repeta doza; daca se instaleaza hipotiroidismul (deficit de hormoni tiroidieni) permanent, pacientul va primi tratament de substitutie cu l-tiroxina;
2. in cazul operatiei, dupa normalizarea TSH sub tratamentul de substitutie, evaluare se va face anual, cu masurarea TSH si FreeT4; doza de l-tiroxina se va ajusta, daca este necesar, in functie de rezultate;

IX. Prognostic:

Din cauza faptului ca este o afectiune a varstelor mai inaintate, cand sunt prezente frecvent si alte patologii, gusa polinodulara toxica/hipertiroidizata se poate dovedi dificil de tratat. Pacientii varstinici sunt mult mai susceptibili la complicatii cardiace si osoase (osteoporoza) si pot tolera mai greu interventiile chirurgicale. Cei cu gusi mari, care coboara in torace (retrosternale) au nevoie de operatii mai ample, cu deschiderea cutiei toracice.

Cu toate acestea, descoperita la timp si corect tratata, aceasta afectiune se rezolva in marea majoritate a cazurilor.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii