Tiroida și sarcina

---

1. Care este legătura dintre tiroidă şi sarcină?

2. Sarcina si hipertiroidia

3. Sarcina si hipotiroidia

4.Nodulii tiroidieni și fertilitatea

Funcţia normală a tiroidei este esenţială în toate etapele: fertilitate, sarcină, naştere.

I. Obţinerea sarcinii:

1. hipertiroidia şi hipotiroidia (netratate) sunt cauze de infertilitate;
2. pot fi afectaţi atât bărbaţii cât şi femeile;
3. la femei această afectare este mai evidentă prin tulburările de ciclu menstrual care apar;
4. testele pentru funcţia tiroidei se fac de rutină când se investighează infertilitatea;

II. Sarcina:

1. in timpul sarcinii creste necesarul de hormoni tiroidieni, dar acest necesar este acoperit fara probleme de o glanda tiroida normala in conditiile in care iodul este disponbil in cantitati suficiente;
2. hipertiroidia şi hipotiroidia (netratate) sunt cauze de avort spontan;
3. hipertiroidia poate duce la o creştere insuficientă intrauterină a fătului şi la o greutate redusă la naştere;
4. hipotiroidia în timpul sarcinii poate duce la afectarea permanentă a creierului fetal cu deficit intelectual ireversibil;

III. Naşterea:

1. hipertiroidia şi hipotiroidia pot determina complicaţii legate de naştere (ex: naştere prematură).

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

I. Hipertiroidia este destul de rar intalnita in timpul sarcinii, fiind descoperita la aproximativ 0.2% dintre gravide. Acest lucru se intampla din doua motive:

1. hipertiroidia scade fertilitatea, astfel incat o femeie afectata de aceasta boala are sanse mai mici de a ramane insarcinata;
2. boala Basedow-Graves, care este principala cauza de hipertiroidie la femeile tinere, se amelioreaza in timpul sarcinii;

II. Elemente de diagnostic:

1. manifestarile caracteristice bolii – vezi aici;
2. testele de functie tiroidiana, care vor arata: valoare anormal scazuta a TSH si un nivel peste limita normala a freeT4;
3. nivelul anticorpilor impotriva tiroidei (TRAb) poate fi crescut; acest lucru indica drept cauza boala Basdeow-Graves, o afectiune autoimuna;

III. Complicatii:

1. hipertiroidia se poate asocia cu tulburari de ciclu menstrual si cu infertilitate;
2. o gravida cu hipertiroidie are un risc crescut de avort spontan sau de nastere prematura;
3. daca sarcina evolueaza totusi, greutatea la nastere a copilului este mai mica;
4. copilul poate prezenta hipertiroidie la nastere;
5. daca hipertiroidismul mamei este tratat excesiv poate aparea un deficit de hormoni tiroidieni care sa afecteze dezvoltarea intrauterina a fatului;

IV. Tratament:

1. medicamentos, cu antitiroidiene de sinteza ( tiamazol, propiltiouracil, carbimazol); protocolul standard consta in tratament cu propiltiouracil (nedisponibil in Romania) in primul trimestru, ulterior trecandu-se pe tiamazol (Thyrozol); se folosesc doze mai mici decat in cazul hipertiroidiei nelegate de sarcina pentru ca boala este atenuata si pentru a nu expune fatul unor concentratii toxice; in cazul acestor doze reduse nu s-au observat efecte nocive semnificative; este foarte important sa se evite tratamentul excesiv, care poate provoca hipotiroidie, cu efecte adverse asupra dezvoltarii intelectuale ulterioare a copilului;
2. operatia – tiroidectomie subtotala; se intervine chrurgical daca boala nu poate fi controlata cu tratamentul medicamentos in doze mici/medii; se va face in trimestrul al doilea de sarcina;
3. iodul radioactiv este contraindicat la gravide;
4. obiectivul tratamentului este un nivel al FT4 in jurul limitei superioare a normalului, cu ameliorarea simptomelor; valoarea TSH poate ramane subnormala, dar e de dorit sa nu fie nedetectabil;

V. Perioada care urmeaza sarcinii:

1. daca mama urmeaza tratament cu medicamente antitiroidiene in doze mici/moderate este permisa alaptarea;
2. poate aparea postpartum (dupa nastere) o accentuare a bolii cu agravarea hipertiroidiei;
3. pentru o femeie fara istoric de boala Basedow care a nascut, perioada de dupa nastere (3-6 luni) este cu risc mai mare pentru declansarea acestei afectiuni;

VI. Obtinerea sarcinii la o pacienta care sufera de hipertiroidism:

1. este recomandat sa se aplice un tratament definitiv al hipertiroidiei inaintea sarcinii;
2. tratamentul definitiv poate fi operatia (excizia tiroidei) sau tratamentul cu iod radioactiv;
3. daca se opteaza pentru iod radioactiv se recomanda o perioada de 6-12 luni de la tratament pana la conceptie;
4. aceste recomandari nu se aplica in cazul hipertiroidismului temporar, care se rezolva spontan in cateva saptamani sau luni; acesti pacienti trebuie totusi urmariti de endocrinolog pentru ca, de cele mai multe ori, dupa perioada de hipertiroidism se instaleaza hipotiroidia (permanenta sau temporara);

De retinut:

– metoda obisnuita de evaluare a nivelului de hormoni tiroidieni este masurarea fractiei libere a acestora – exprimata in analizele de sange ca freeT3 si freeT4; cu toate astea, in sarcina se poate utiliza si tiroxina totală (T4 total sau TT4), folosindu-se o formula care calculeaza destul de precis fractia libera, de multe ori mai exact decat este masurata prin metodele uzuale de laborator; vezi aici pentru explicatii;

– pe parcursul sarcinii imunitatea materna scade pentru a tolera fatul, care este un organism strain; din acest motiv bolile autoimune (inclusiv boala Basedow-Graves) preexistente se amelioreaza in aceasta perioada; la 3-6 luni dupa sarcina apare o exacerbare a imunitatii, aceasta fiind o perioada in care bolile autimune se declanseaza mai frecvent sau, daca existau dinaintea sarcinii, se agraveaza;

-in primul trimestru de sarcina placenta produce un hormon care are capacitatea de a stimula tiroida sa secrete tiroxina si triiodotironina (T3 si T4); acest hormon produs de placenta se numeste HCG ( gonadotropina corionica umana) si stimuleaza secretia de hormoni tiroidieni prin acelasi mecanism ca TSH, avand totusi o potenta mult mai mica decat acesta; in unele cazuri (10-20% din sarcini) HCG este produs in cantitati crescute si va determina o usoara crestere a nivelurilor de hormoni tiroidieni; de aceea, in perioada primului trimestru, TSH poate fi usor supresat (valoarea intre 0.1 si 0.4 mcUI/ml), nivelul freeT4 ramanand normal; aceasta forma de hipertiroidie subclinica este foarte usoara si nu necesita tratament specific;

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

I. Hipotiroidismul (deficitul de hormoni tiroidieni) este mai frecvent intalnit in sarcina decat hipertiroidia (excesul de hormoni tiroidieni). Acest deficit afecteaza 0.3-3% dintre femeile insarcinate, din care doar o parte sunt diagnosticate si tratate corespunzator. Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism gestational (de sarcina) este tiroidita autoimuna (Hashimoto). O alta cauza importanta in anumite zone ale tarii este deficitul de iod, care poate fi combatut relativ simplu prin suplimentarea acestui element in dieta zilnica (de ex. folosirea sarii de bucatarie iodate).

II. Efectele posibile ale deficitului de hormoni tiroidieni asupra functiei de reproducere si a sarcinii:

1. hipotiroidia netratata poate duce la tulburari de ciclu menstrual cu sangerari abundente, menstruatii neregulate sau chiar amenoree (absenta menstruatiei mai mult de 6 luni);
2. scaderea fertilitatii;
3. cresterea riscului de avort spontan;
4. complicatii la nastere: nastere prematura, hemoragii, etc;

III. Efectele posibile ale deficitului de hormoni tiroidieni asupra produsului de conceptie:

1. moarte fetala;
2. greutate scazuta la nastere;
3. malformatii congenitale;
4. afectarea dezvoltarii normale a creierului in perioada intrauterina, cu scaderea capacitatilor intelectuale;

Riscurile prezentate mai sus variaza in functie de gradul de hipotiroidism matern (cu cat deficitul de hormoni tiroidieni este mai sever cu atat riscul este mai ridicat) si de momentul instalarii hipotiroidiei pe parcursul sarcini (efecte mai severe asupra fatului daca hipotiroidia apare in prima jumatate a saarcinii, mai putin importante daca se instaleaza dupa aceasta perioada).

S-au observat afectari subtile ale performantelor intelectuale la copil chiar si in cazul unor deficite minore de hormoni tiroidieni aparute pe parcursul sarcinii, de accea este foarte important ca functia tiroidei sa fie investigata inainte de sarcina, pentru a putea institui din timp tratamentul in cazurile de disfunctie tiroidiana materna.

IV. Elemente de diagnostic:

1. semne si simptome de hipotiroidie – vezi aici; cu precizarea ca in timpul sarcinii aceste manifestari pot fi mult mai greu de diagnosticat si interpretat; de aceea testele de laborator sunt esentiale, chiar daca, aparent, nu exista elemente clinice de diagnostic;
2. investigatiile de laborator: TSH, freeT4, ATPO; TSH va fi crescut, indicand hipotiroidismul; freeT4 poate fi normal (hipotiroidism subclinic – mai putin sever) sau scazut (hipotiroidism clinic – mai sever); valoarea crescuta a ATPO indica drept cauza a deficitului hormonal o boala tiroidiana autoimuna;

V. Tratament:

1. se face cu hormon tiroidian (levotiroxina – Euthyrox), in administrare zilnica, intr-o singura priza; tratamentul este bine tolerat si nu are niciun efect nociv asupra fatului;
2. obiectivul tratamentului este mentinerea valorii TSH sub 2.5 mcUI/ml pe parcursul sarcinii; in acest fel riscurile enumerate mai sus vor fi la fel ca la o sarcina necomplicata de hipotiroidism;
3. in timpul sarcinii necesarul de hormoni tiroidieni creste, de aceea, daca gravida se afla sub tratament cu hormoni tiroidieni inaintea sarcinii, doza va trebui crescuta cu 30-50%;

VI. Perioada care urmeaza sarcinii:

1. la 4-6 saptamani dupa nastere, doza de levotiroxina trebuie redusa la valorile de dinaintea sarcinii sau, daca tratamentul a fost inceput in timpul sarcinii, cu 30-50%, cu ajustare ulterioara in functie de nivelul TSH;
2. alaptarea este permisa;

VII. Obtinerea sarcinii la o pacienta care sufera de hipotiroidism:

1. este foarte important ca disfunctia tiroidiana (hipotiroidismul) sa fie diagnosticata si tratata inaintea sarcinii; acest lucru se face prin testele de functie tiroidiana (TSH, freeT4) si masurarea nivelului de ATPO, analize pe care le consider necesare la fiecare femeie care isi planifica o sarcina in viitorul apropiat, chiar daca nu exista niciun fel de acuze (simptome);
2. hipotiroidismul cunoscut trebuie tratat eficient (cu normalizarea TSH si freeT4) inainte de a ramane insarcinata; pe parcursul sarcinii functia tiroidei trebuie monitorizata indeaproape de catre endocrinolog, cu analize hormonale repetate; in acest fel sarcina va decurge normal si dezvolatrea intelectuala la copil nu va fi afectata;

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

---

Am vorbit în articolele precedente din această categorie despre impactul excesului și deficitului de hormoni tiroidieni asupra fertilității și sarcinii.

În această ultimă parte a seriei discutăm despre nodulii tiroidieni în același context, al funcției reproductive. Având în vedere ca hipo- și hipertiroidia au fost deja discutate, în acest articol mă voi referi la cazurile în care tiroida funcționează normal (asta înseamnă, în esență, valori normale ale TSH și FT4).

Nodulii tioidieni sunt EXTREM de des întâlniți, mai ales daca folosim ecografia pentru a-i căuta. Este adevărat, frecvența lor crește cu vârsta, iar numărul femeilor afectate este mai mare decât cel al bărbaților. Cu toate astea, un mare număr de persoane aflate la vârstă fertilă au noduli tiroidieni.

Există vreun efect negativ al acestora asupra fertilității?

Pacienții cu noduli tiroidieni aflați în această situație se împart, de principiu, în doua categorii:

1. Marea majoritate vor avea noduli de dimensiuni mici sau medii, fără elemente de suspiciune ecografică pentru malignitate. În cazul lor, planurile de sarcina pot merge înainte fără probleme, urmând ca nodulii sa fie monitorizați ecografic. La femeile cu acest diagnostic trebuie luată în calcul posibilitatea ca nodulii să crească pe parcursul sarcinii, deși asta foarte rar pune probleme.

2. O mică parte vor avea noduli de dimensiuni mari și/sau cu suspiciune pentru o formă de cancer tiroidian. Evident, lăsând la o parte îngrijorările care țin de prognostic, bărbații afectați pot procrea fără probleme. Pe termen mai lung, tratamentul cu iod radioactiv al cancerului tirodian, în funcție de doză, poate modifica parametrii spermogramei, aspect care trebui luat în considerare. În cazul femeilor, rezolvarea chirugicală a nodulilor ar trebui să se întâmple ÎNAINTE de o eventuală sarcină. Daca vorbim de un cancer tirodian, în funcție de tip și extindere, ar trebui operat și cel puțin stabilizat ca evoluție (dacă nu vindecat) până să se pună problema unei sarcini. Dacă unul sau mai mulți noduli cu probleme sunt descoperiți în timpul sarcinii, operația ar trebui amânată, dacă e posibil, până după naștere. Dacă evoluția e rapidă și riscul este prea mare, operația se poate face în trimestrul II de sarcină.

Ideea pricipală este: MARE MAJORITATE A NODULILOR TIROIDIENI NU VOR INFLUENȚA NEGATIV FERTILITATEA, FIIND SUFICIENTĂ SUPRAVEGHEREA ECOGRAFICĂ.

Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii