iunie 2009

Răspunsuri la întrebări (8)

3 Comments

maria:

Stimate d-le doctor,
cum pot sa-mi dau seama daca mi-au fost afectate glandele paratiroide in urma operatie de gusa nodulara? si cat de des se intampla acest lucru sau este de inteles ca se intampla la orice operatie de acest fel!- prin dozarea PTH-ului sau mai bine prin analiza Ca ionic si total din sange?
Eu ma simpt rau la 5 luni dupa operatie:am palpitatii,insomnii,o stare de agitatie,frisoane si o raceala permanenta in zona rinichilor
(s-a depistat ca am ceva pietricele),n-am avut asa ceva pana acum,am facut multe uroculturi si de fiecare data au iesit cu dep.de Oxalat de Ca.
Endoc. meu imi da de fiecare data sa iau Ca pt. palpitatii, fara sa ma indrume sa fac o analiza de Ca,iar urologul imi spune ca am litiaza,va rog sa-mi spuneti ce sa fac? cel mai mult ma deranjeaza ca nu pot sa-mi incalzesc acea zona, pe aceste calduri eu port burtiera groasa…mentionez ca am 48 de ani;1.68 inaltime;65kg si sunt la menopauza; Va multumesc anticipat pt. raspunsul dv. si pt. faptul ca ati ales sa ne ascultati.

Raspuns:

– lezarea glandelor paratiroide in cursul operatiilor pe tiroida nu este o complicatie frecventa; in mod normal se intampla la mai putin de 1% din cazuri; cand se intampla, diagnosticul este simplu, se masoara nivelele de calciu total si ionic din sange, care sunt scazute; aceasta scadere apare precoce, la 2-3 zile dupa operatie;

– simptomele pe care le descrieti nu sunt caracteristice pentru hipocalcemie; ele pot fi cauzate, mai degraba, de niveluri anormale ale hormonilor tiroidieni (se exclude daca TSH este normal), de tulburari vegetative asociate cu menopauza sau de un nivel ridicat de stres; senzatia de raceala pe zona rinichilor nu este, de obicei, o manifestare a litiazei;

– probabil ca endocrinologul care va trateaza a recomandat calciu si vitamina D mai mult pentru a mentine densitatea osoasa (care tinde sa scada odata cu instalarea menopauzei) si mai putin pentru palpitatii (asupra carora nu au efect decat daca sunt cauzate de deficitul de calciu din sange);

– aportul crescut de calciu creste ricul de a dezvolta litiaza sau de complicare a litiazei preexistente; totusi, la un suplimentare zilnica cu 1000-1200 mg de calciu si 600-800 UI de vitamina D, acest risc este neglijabil si, in acelasi timp, se asigura si o protectie impotriva osteoporozei; de aceea va recomand un preparat care sa se incadreze in aceste limite (Coral D are prea mult calciu si prea putina vitamina D); in acelasi timp, medicul urolog trebuie sa propuna un tratament pentru pietrele deja formate;

Dr. Claudiu Ţupea

Răspunsuri la întrebări (8) Read More »

Răspunsuri la întrebări (7)

2 Comments

maria:

administrarea de calciu(Coral D)dupa operatia de noduli tiroidieni poate duce la aparitia litiazei renale?

Raspuns:

– daca in cursul operatiei nu au fost afectate glandele paratiroide (4 glande de dimensiuni reduse care se afla lipite de fata posterioara a tiroidei si care mentin nivelul calciului in valori normale prin intermediul unui hormon numit parathormon – PTH) si nivelul calciului total si ionic este normal la anlizele de sange, nu este necesara suplimentarea cu calciu; in acest caz, daca se administreaza calciu, riscul de litiaza este acelasi ca si inaintea operatiei de tiroida;

– daca postoperator au aparut niveluri scazute ale calciului in analize de sange trebuie administrate calciu si vitamina D pentru normalizarea acestora; nevoia de calciu si vitamina D poate fi limitata la 10-14 zile sau permanenta, in functie de cat de afectate au fost glandele paratiroide in cursul operatiei;

Dr. Claudiu Ţupea

Răspunsuri la întrebări (7) Read More »

Răspunsuri la întrebări (6)

Leave a Comment

Cristina G.:

Stimate domn,

doresc sa va adresez o intrebare, poate imi puteti da un sfat.
Am de un an si jumatate o subfunctiune (nu stiu daca acesta e termenul corect in romaneste) a tiroidei. cind am inceput medicatia, aveam TSH 4,5 si am primit 50 mg L-Thyroxin pe zi. apoi mi s-a schimbat valorea intr-un an doar pana la 2,6. am primit 75 mg si s-a schimbat la 2,06. in acest timp am ramas insarcinata si intr-un interval de 10 zile mi s-a schimbat iar vaolarea la 3,9. atunci am primit 100mg/zi si am avut TSH 1,3. dupa alte 2 saptamani am avut TSH 0,9 si am avut primul control la ecograf si mi s-a spus ca sarcina e subdezvoltata (eram in saptamana 13), arata cam de 7-8 saptamini si nu ii bate inima. a doua zi a trebuit sa fac un avort in spital. lasind la o parte situatia mea psihica, imi fac griji pt tiroida: endokrinologul meu vrea sa renunt cu totul la L-Thyroxin si a spus sa nu mai iau decit 50 mg /zi si apoi deloc. eu nu ma simt foarte bine cu decizia aceasta.. aveti cumva un sfat? caderea aceea de la 2,06 la 3,9 TSH a avut vreo legatura cu incetarea actitivatii cardiace a fetusului? Am uitzat sa va spun ca am 33 de ani. Va multumesc anticipat, Cristina G.

Raspuns:

– nu ati precizat valorile normale ale TSH, deci nu-mi pot da seama exact de nivelul disfunctiei tiroidiene; de asemenea nu ati precizat valorile hormonilor tiroidieni, T3 si T4, pentru a face diferenta intre hipotiroidismul clinic (freeT4 scazut) si cel subclinic (freeT3, freeT4 in valori normale), desi, dupa nivelul TSH, cred ca este un hipotiroidism subclinic;

– in esenta, atitudinea endocrinologului legata de sarcina mi se pare corecta; a incercat sa mentina nivelul TSH in valori normale (crescand doza de tiroxina), asa cum se recomanda, pentru a nu pune in pericol dezvoltarea sistemului nervos la copil; acea crestere de la 2.06 la 3.9 a fost cauzata de cresterea necesarului de hormoni tiroidieni care a este normala in sarcina si, desi nu stiu valorile normale ale laboratorului, cred ca TSH a ramas in limite normale; odata cu oprirea sarcinii in evolutie necesarul de hormoni tiroidieni a revenit la nivelul de dinainte si, ca expresie, TSH s-a supresat usor (0.9 mcUI/ml); dupa parerea mea, aceste oscilatii ale valorilor TSH pe parcursul sarcinii oglindesc mai degraba evolutia acesteia, nu sunt cauza pentru ce s-a intamplat;

– nu stiu care a fost diagnosticul initial si nu mi-ati spus daca aveti si un nivel al ATPO masurat; daca valoarea ATPO este crescuta, va incadrati la tiroidita cronica si ar trebui sa primiti tratament continuu, cu obiectivul de a tine valoarea TSH in limite normale, iar pe parcursul unei sarcini cel mai bine este ca TSH sa fie in 1/2 inferioara a intervalului de valori normale; daca ATPO este normal trebuie cautata alta explicatie; mai multe nu va pot spune deoarece datele pe care mi le-ati prezentat sunt insuficiente; cititi aici si, eventual, reventi cu mai multe informatii;

Precizare: intre valoarea din sange a hormonilor tiroidieni si nivelul TSH este o relatie inversa, vezi Cum este reglata functia tiroidei?;

Dr. Claudiu Ţupea

Răspunsuri la întrebări (6) Read More »

Răspunsuri la întrebări (5)

2 Comments

denisa:

buna ziua,
Am 29 de ani si de 1 an de zile incerc sa raman insarcinata,asadar am facut analizele pe care mi le-a recomandat doctorul ginecolog.Va rog sa ma ajutati cu o interpretare a lor,deoarece TSH-ul este mare.Ce sanse de a ramane insarcinata am, in cazul in care tiroida mea nu functioneaza normal?
Va multumesc!!
TSH 7,236µU/ml…….val normale(0,49-4,67)

FT3 3,01pg/ml…….val normale(1,45-3,48)
FT4 0,83ng/dL…….val normale(0,71-1,85)

Raspuns:

– conform analizelor pe care mi le-ati prezentat sunteti intr-un hipotiroidism subclinic; asta inseamna ca tiroida produce cantitati normale de hormoni doar cu pretul unei stimulari crescute din partea hipofizei, prin intermediul TSH; faptul ca tiroida are nevoie de stimulare suplimentara pentru a-si face treaba arata de multe ori o afectiune a glandei, care se afla intr-un stadiu incipient;

– nu cred ca acest nivel (minim) de disfunctie tiroidiana va influenteaza negativ fertilitatea, dar poate influenta negativ fatul, in cazul in care ramaneti insarcinata; este foarte important ca TSH sa fie normalizat inainte sa ramaneti insarcinata si sa fie mentinut normal pe tot parcursul sarcinii (nu doar nivelul de hormoni tiroidieni, T3 si T4), altfel existand riscul afectarii dezvoltarii intelectuale la copil;

– iata, in opinia mea, ce ar trebui facut:

  1. trebuie repetate analizele de mai sus (TSH, freeT4, freeT3) plus un nivel al ATPO (anticorpi anti-peroxidaza tiroidiana); de preferat la un laborator mare si cu referinte bune, pentru ca am vazut multe rezultate gresite pe analize hormonale venite din laboratoare de cartier;
  2. daca testele de functie tiroidiana raman la fel si nivelul ATPO este crescut diagnosticul va fi de tiroidita Hashimoto in faza de hipotiroidism subclinic (aceasta varianta este cea mai probabila); in acest caz trebuie inceput tratament cu hormoni tiroidieni pentru normalizarea TSH, tratament care va fi cotinuat si pe perioada sarcinii, probabil in doza crescuta; se va monitoriza TSH periodic pe parcursul sarcinii;
  3. daca valorile TSH, freeT3 si freeT4 ies toate normale si ATPO in limite, diagnosticul este eroare de laborator si nu trebuie sa va mai faceti griji;
  4. daca testele de functie raman la fel (TSH usor crescut, freeT3 si freeT4 normale) si ATPO este normal, ramane acelasi obiectiv de a normaliza TSH si de a-l mentine normal pe parcursul sarcinii, diagnosticul exact al afectiunii tiroidiene urmand a fi stabilit prin alte investigatii (de ex. ecografie);
  5. daca in afara de valoarea crescuta a TSH apare si o scadere a nivelului hormonilor (freeT4 in special) inseamna ca se instaleaza hipotiroidismul clinic si trebie tratat ca la punctul 2, cu acelasi obiectiv de a normaliza TSH;
  6. alte combinatii de rezultate pentru aceste investigatii sunt improbabile;
  7. in orice caz (cu posibila exceptie a punctului 3), cu aceste investigatii repetate va recomand ferm sa faceti un consult endocrinologic, mai ales daca va fi necesara monitorizarea functiei tiroidei pe parcursul unei sarcini; informatiile de mai sus incearca sa va lamureasca pe dumneavoastra ce se intampla, nu inlocuiesc consultul;

Dr. Claudiu Ţupea

    –

    Răspunsuri la întrebări (5) Read More »

    Răspunsuri la întrebări (4)

    1 Comment

    Ana Maria:

    Cancerul tiroidian folicular , operat iradiat cu iod radioactiv recidiveaza? In ce Conditii cum putem evita recidiva?
    Multumesc,

    Raspuns:

    – cancerul tiroidian folicular si cancerul tiroidian papilar sunt tumori tiroidiene diferentiate; asta inseamna ca celulele maligne care se dezvolta in aceste tumori pastreaza multe din caracteristicile celulelor tiroidiene normale; tocmai datorita acestui fapt aceste tumori au o evolutie mai lenta, sunt mai putin agresive si pacientii, in general, au sanse mari de vindecare completa;

    – pentru ca celulele canceroase (doar cele care apar in tipurile papilar si folicular de cancer tiroidian) pastreaza capacitatea celulelor tiroidiene normale de a capta iodul, se foloseste pentru diagnosticare si tratament iodul radioactiv (I131); dupa ce este administrat se concentreaza la nivelul celulelor tiroidiene (normale sau maligne) si le distruge, fara sa afecteze semnificativ tesuturile invecinate; de asemenea se poate face o scanare asemanatoare cu cea pentru scintigrafie tiroidiana (dar care sa includa tot corpul) si care sa arate daca sunt zone in care iodul se concentreaza si care pot fi zone de recidiva (vezi aici un exemplu de captare anormala a nivelul plamanilor);

    – tiroglobulina este o proteina (un compus organic) care este produsa in organismul uman doar de catre celulele tiroidiene; interventia chirurgicala si tratamentul cu iod radioactiv au rolul de a elimina (aproape) tot tesutul tiroidian din organism (malignizat sau normal); in aceste conditii nivelul tiroglobulinei ar trebui sa fie foate mic sau chiar nedetectabil in sange; daca acest nivel depaseste o anumita limita inseamna ca undeva in organism mai exista celule tiroidiene, ceea ce poate arata ca boala nu a fost eliminata complet sau ca a reaparut; masurarea tiroglobulinei la pacientii operati si tratati cu iod radioactiv este o metoda foarte eficienta de a urmari daca boala recidiveaza;

    – raspunsul la intrebarea dumneavoastra este: da, cancerul tiroidian folicular poate recidiva dar acest lucru se intampla, de obicei, la minoritate dintre pacienti (10-15%); daca intrebarea se referea la un caz concret datele sunt, din pacate, insuficiente pentru a va putea raspunde mai exact in privinta riscului ca boala sa reapara; riscul de recidiva este influentat de urmatorii factori: varsta pacientui (sub 45 de ani riscul este mai mic), dimensiunea tumorii initiale (sub 2cm riscul este cel mai mic, intre 2 si 4cm este intermediar, iar peste 4cm in diametru riscul este crescut), aspectul la examenul anatomo-patologic (nivelul invaziei celulelor maligne in tesuturile din jur) si prezenta sau absenta diseminarilor la distanta (daca sunt prezente asociaza risc mai mare de recurenta);

    – pentru a scadea riscul de reaparitie a bolii si pentru monitorizare trebuie respecate indicatiile medicului endocrinolog. Acestea ar trebui sa fie:

    1. tratament cu levotroxina (Euthyrox) pentru a mentine nivelul TSH supresat (sub o.1 µUI/ml); TSH stimuleaza cresterea celulelor tiroidiene (normale sau maligne) si, daca este crescut, poate determina aparitia unei recurente;
    2. control periodic cu ecografie cervicala la fiecare 3-6 luni in primi 2 ani;
    3. masurarea tiroglobulinei (pentru motivele expuse mai sus) atat in timpul tratamentului cu levotiroxina cat si la intreruperea lui;
    4. efectuarea anuala (in primii doi ani) a unei scanari whole-body (a intregului corp) cu iod radioactiv pentru a vedea daca exista tesut tiroidian care sa concentreze iodul (vezi mai sus);
    5. in functie de rezulatatele la aceste investigatii endocrinologul decide daca sunt necesare si alte investigatii sau interventii terapeutice;

    In principiu, un carcinom folicular operat si tratat cu iod radioactiv are mari sanse sa se rezolve complet, dar acest lucru depinde factorii de risc pe care i-am enumerat mai sus si de disponibilitatea pacientului de a urma recomandarile medicale si de a face controale regulate.

    Edit: acum am vazut ca ati mentionat si varsta (21 de ani) undeva; in aceste conditii riscul de recidiva este mai mic, raman ceilalti factori de risc enumerati despre care nu am informatii, dar, asa cum am mai precizat, acest tip de tumora se trateaza complet in marea majoritate a cazurilor. Va doresc mult sanatate!

    Dr. Claudiu Ţupea

    Răspunsuri la întrebări (4) Read More »

    Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic

    44 Comments

    I. Tratament

    A. Tratamentul chirurgical:

    1. este indicat in marea majoritate a cazurilor de cancer tiroidian; cercetari incepute in Japonia in anii 90 au aratat ca microcarcinomul papilar (adica focarul este mai mic de 1 cm), fara extindere la ganglionii gatului, poate fi supravegheat fara operatie, riscul de evolutie fiind foarte redus pe perioade de zeci de ani de urmarire;
    2. tipul de operatie adecvat in majoritatea cazurilor este tiroidectomia totala, care consta in scoaterea completa a tiroidei; uneori, in cazul unui microcarcinom papilar cu risc scazut, indepartarea doar a lobului in care acesta se afla (adica doar o jumatate de tiroida) poate fi suficienta;
    3. in functie de tipul si extinderea tumorii se scot si ganglionii limfatici de la nivelul gatului, in incercarea de a elimina toate celulele canceroase;
    4. ecografia tiroidiana efectuata inaintea operatiei are un rol esential in determinarea localizarii si dimensiunilor tumorii, precum si in evaluarea ganglionilor limfatici cervicali;
    5. riscurile cele mai importante sunt lezarea glandelor paratiroide, cu hipocalcemie si afectarea nervilor laringelui, cu raguseala cronica;

    B. Tratamentul cu iod radioactiv:

    Principiul care sta la baza folosirii iodului radioactiv in tratamentul cancerului tiroidian este urmatorul: celulele maligne care apar in cancerul tiroidian papilar si in cancerul tiroidian folicular pastreaza capacitatea celulelor tiroidiene normale de a extrage iodul din sange si de a-l concentra intracelular.

    Dupa ce administram iod radioactiv acesta este captat de celulele tiroidiene (normale sau maligne) care au mai ramas dupa operatie, ducand la distrugerea lor, fara afectarea semnificativa a altor tesuturi. De aceea, spre deosebire de cele mai multe tratamente folosite in diverse cancere, acesta este bine tolerat, iar efectele adverse sunt de obicei usoare si tranzitorii.

    Deoarece intrarea iodului in celulele tiroidiene este stimulata de TSH este necesar ca, inainte de a administra iodul radioactiv, valoarea TSH sa fie crescuta (peste 25-30 mcUI/ml) pentru a asigura eficienta tratamentului. Acest nivel al TSH se obtine oprind tratamentul de substitutie cu l-tiroxina pentru 3-6 saptamani.

    De multe ori, aceasta perioada de cateva saptamani este greu de suportat de pacient din cauza simptomelor determinate de lipsa hormonilor tiroidieni. In aceste cazuri se poate administra TSH sub forma unui medicament (Thyrogen) care va stimula intrarea iodului radioactiv in celule, fara a mai fi nevoie de oprirea tratamentului de substitutie.

    Daca in cursul urmaririi ulterioare a pacientului se descopera o recidiva a cancerului, tratamentul cu iod radioactiv se poate repeta, avand eficienta de multe ori chiar si in cazul metastazelor.

    Precizari importante:

    1. doar formele de cancer tiroidian diferentiat (papilar si folicular) se preteaza la acest tratament; alte tipuri de cancer tiroidian (medular, anaplastic, limfom, etc) nu capteaza iodul si nu beneficiaza de administrarea iodului radioactiv;
    2. nu toate cazurile de cancer tiroidian diferentiat necesita tratament cu iod radioactiv; daca tumora a fost mica si nu exista suspiciunea extinderii la tesuturile din jur sau la distanta, riscul de recidiva a cancerului dupa operatie este foarte mic si nu justifica folosirea iodului radioactiv;

    C. Tratamentul cu hormoni tiroidieni:

    Dupa ce tiroida este indepartata chirurgical, pacientul necesita administrarea de hormoni tiroidieni pentru a nu aparea manifestarile de hipotiroidie. Acest lucru este valabil la orice pacient caruia i se scoate tiroida, indiferent de cauza.

    La pacientii cu cancer tiroidian operat (papilar sau folicular), tratamentul cu hormoni tiroidieni mai are un rol important: mentinerea TSH la un nivel sub limita inferioara a normalului pentru a scadea riscul de recidiva. Aceasta regula nu se aplica focarelor mici, intratiroidiene, care nu au necesitat tratament cu iod radioactiv, precum si celor cu raspuns excelent la tratamentul cu iod radioactiv.

    Principiul tratamentului supresiv e urmatorul: este cunoscut ca TSH-ul stimuleaza celulele tiroidiene (normale sau canceroase) sa se divida, de aceea, in multe situatii, este recomandat ca valoarea acestuia sa fie subnormala (dar nu nedetectabil!) pentru a nu stimula cresterea unor eventuale celule maligne ramase in organism. Aceasta valoare tinta se obtine administrand levotiroxina (Euthyrox) in doza ceva mai mare decat in hipotiroidismul de alte cauze.

    Controale periodice sunt necesar pana se gaseste doza potrivita, care variaza destul de mult de la un pacient la altul. Exceptia de la aceasta regula este administrarea iodului radioactiv, cand nivelul TSH trebuie sa fie crescut pentru a asigura eficienta tratamentului.

    D. Iradierea conventionala si tratamentele cu citostatice:

    O lunga perioada de timp, tratamentele oncologice clasice, precum chimioterapia si radioterapia (externa) au avut un rol redus in tratamentul cancerului tiroidian.

    Dezvoltarea unei clase relativ noi de medicamente, numite inhibitori de tirozin-kinaza, a adus speranta in cazul cancerelor tiroidiene evolutive, care nu mai raspund la tratamentul cu iod radioactiv. Spre deosebire de iodul radioactiv, aceste medicamente au mai multe posibile efecte adverse, unele importante. De aceea, necesitatea institurii acestor tratamente trebuie sa fie bine fundamentata, iar monitorizarea sa fie facuta de o echipa endocrinolog-oncolog cu experienta.

    In cazul limfomului tiroidian, radioterapia externa este de multe ori eficienta, de regula in combinatie cu regimurile de chimioterapie recomandate si in alte forme de limfom. Tratamentul acestui tip foarte rar de cancer se coordoneaza si se monitorizeaza de medicul hematolog.

    E. Ordinea tratamentelor in cancerul tiroidian diferentiat:

    1. tratamentul chirurgical este primul folosit in majoritatea cazurilor;
    2. dupa operatie, daca este necesar, se administreaza o doza de iod radioactiv pentru a elimina celulele ramase; tratamentul poate fi repetat in functie de rezultatul evaluarilor periodice;
    3. cu exceptia perioadelor premergatoare tratamentului cu iod radioactiv, se va administra tratament permanent cu hormoni tiroidieni pentru a mentine TSH la un nivel adecvat grupului de risc (cu atat mai supresat cu cat riscul de recidiva sau persistenta a bolii e mai mare);

    II. Urmarire

    A. Clinic:

    1. examenul fizic periodic cu palaparea regiunii cervicale anterioare precum si a zonelor ganglionare poate detecta o recidiva locala;
    2. anamneza (discutia cu pacientul) poate evidentia elemente de suspiciune privind o eventuala reaparitie a bolii sau prezenta unor efecte adverse sau complicatii asociate tratamentelor;

    B. Ecografia:

    1. este metoda imagistica cea mai utilizata in urmarirea pacientilor cu cancer tiroidian;
    2. vizualizeaza cu mare acuratete atat loja tiroidiana (zona pe care a fost tiroida) cat si ganglionii limfatici regionali, putand descoperi o recidiva inainte de a fi detectata clinic;
    3. este indicata initial la 3 luni dupa operatie, ulterior la 6-12 luni, in functie de evolutia pacientului;

    C. Scintigrafia cu iod radioactiv a intregului corp:

    1. se face prin administrarea de iod radioactiv, intr-o doza mai mica decat cea folosita pentru tratament; iodul este captat de tesutul tiroidian (malign sau normal) si de la nivelul acestuia transmite o radiatie care poate fi captata; in acest mod se pot detecta recidivele locale, ganglionare sau metastazele cancerului tiroidian;
    2. este indicata initial postoperator, putand fi repetata daca exista suspiciunea unei recidive;

    D. Computer Tomograf (CT), Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN), Tomografie cu Emisie de Pozitroni (PET/CT):

    In majoritatea cazurilor, ecografia gatului este suficienta pentru monitorizarea imagistica a pacientilor tratati pentru o forma de cancer tiroidian. Recurgem la CT si IRM (RMN) in special pentru identificarea si monitorizarea metastazelor la distanta (plaman, ficat, os, cerebral).

    PET/CT-ul este o investigatie mixta, radiologica si de medicina nucleara, care identifica tesuturile cu metabolism ridicat (tumorile maligne au de multe ori un astfel de comportament). Este utila mai ales in formele de carcinom papilar si folicular care nu mai capteaza iodul radioactiv, ajutand la localizarea metastazelor.

    E. Masurarea nivelului tiroglobulinei:

    Tiroglobulina este o proteina produsa in organismul uman doar de catre celulele tiroidiene normale sau modificate malign (ca cele din carcinomul papilar si folicular). De aceea, daca se elimina (aproape) toate celulele tiroidiene din organism, nivelul acesteia va fi nedetectabil sau extrem de scazut.

    In tratamentul cancerului tiroidian diferentiat (papilar si folicular) se face aceasta ablatie (eliminare) a celulelor tiroidiene prin interventia chirurgicala si apoi prin administrarea de iod radioactiv. Masurand apoi tiroglobulina se verifica daca mai exista celule tiroidiene la nivelul organismului. Daca nivelul tiroglobulinei este ridicat, indica prezenta acestor celule care o secreta si, la pacientii cu cancer, pot arata o recidiva locala sau o metastaza.

    Masurarea nivelului de tiroglobulina la pacientii cu carcinom tiroidian operat si tratat cu iod radioactiv este una dintre cele mai sensibile metode de a detecta precoce o recidiva (sau o metastaza). Singura problema cu aceasta metoda este ca nu se poate folosi la pacientii cu un nivel ridicat ai anticorpilor anti-tiroglobulina, deoarece influenteaza si modifica masurarea tiroglobulinei.

    F. Masurarea nivelului calcitoninei:

    Este utilizata pentru monitorizarea pacientilor operati de cancer tiroidian medular. Valori repetat crescute ale calcitoninei la acesti pacienti arata de multe ori o recidiva locala sau o metastaza la distanta. Un alt marker util in carcinomul medular este CEA (antigenul carcinoembrionar). Acesta, spre deosebire de calcitonina, poate fi crescut si in alte cancere, iar relevanta sa in carcinomul medular este similara cu a calcitoninei (valoare mai mare – incarcare tumorala mai mare).

    III. Prognostic

    A. Majoritatea cazurilor de cancer tiroidian diferentiat (papilar si folicular) beneficiaza de tratament eficient si sunt vindecabile. Totusi, varsta avansata, dimensiunea initiala crescuta a tumorii, extensia bolii la nivel ganglionar sau prezenta metastazelor sunt factori de gravitate care pot afecta supravietuirea.

    B. Cancerul tiroidian medular este de obicei mai agresiv decat formele de carcinom diferentiat. Este esential ca intereventia chirurgicala sa fie facuta intr-o faza cat mai precoce, inainte ca tumora sa disemineze. Asa cum am precizat, acest tip de cancer tiroidian NU beneficiaza de tratamentul cu iod radioactiv. Tratamentele moderne, cu inhibitori de tirozin-kinaza, sunt recomandate intr-un subtip de carcinom medular (cu mutatia genei RET), iar obiectivul este controlul bolii, nu vindecarea.

    C. Cancerul tiroidian anaplastic este o tumora extrem de agresiva, care duce la deces in majoritatea cazurilor in mai putin de un an. Nu exista tratament eficient disponibil in prezent impotriva acestei forme, dar cercetarile din ultimii ani aduc speranta pentru viitor.

    D. Limfomul tiroidian raspunde de multe ori la iradierea conventionala si chimioterapia specifica.

    Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii

    Citiţi şi:

    – Cancerul tiroidian: frecventa, clasificare, factori de risc;

    – Cancerul tiroidian: manifestari, diagnostic;

    Cancerul tiroidian: tratament, urmarire, prognostic Read More »

    Cresc nodulii tiroidieni benigni?

    Leave a Comment

    Știm deja că nodulii tiroidieni sunt FOARTE frecvent întâlniți. Unul dintre exemplele mele preferate, când discut cu un pacient recent diagnosticat și care e îngrijorat de ce ar putea însemna asta, este următorul: dacă luăm la întamplare 10 oameni cu vârsta de cel puțin 45 de ani, care nu se știu cu nimic la tiroidă, și le facem o ecografie atentă, la cel puțin 3-4 dintre ei vom descoperi noduli.

    Marea majoritate a acestor noduli sunt benigni, de dimensiuni mici și vor rămâne staționari pe termen lung. Este treaba medicului endocrinolog și a ecografistului (de preferat aceeași persoană) să-i identifice rapid pe cei cu risc crescut pentru o natură malignă. Despre acești noduli problematici am mai vorbit în numeroase articole și postări. Acum discutăm doar despre nodulii benigni.

    Având în vedere numarul foarte mare al acestora în populație, este clar ca o parte din ei vor crește, în ciuda estimării inițiale. Dacă nu s-ar întâmpla asta, nu am mai vedea toate cazurile de noduli tiroidieni (benigni) de dimensiuni mai și foarte mari.

    Întrebarea este: am putea prezice comportamentul unui nodul tiroidian benign, astfel încât cei cu risc mai mare de creștere să primească monitorizarea adecvată și, după caz, tratamentul potrivit la timp?

    Un articol din CLINICAL THYROIDOLOGY încearcă să răspundă la această întrebare. Autorii au monitorizat 389 de pacienți cu noduli de tiroidă solizi, cu diametrul maxim de cel puțin 10 mm, confirmați prin puncție ca fiind benigni. Durata medie de urmărire a fost de aproape 8 ani, deci vorbim despre un interval semnificativ.

    Rezultatele acestui studiu sunt sumarizate în graficul următor:

    Vedem că majoritatea (52%) nodulilor au rămas stabili, cu o creștere nesemnificativă, de sub 0.2 milimetri/an. Cu toate astea, aproape jumătate vor crește, 17% dintre ei cu o viteză considerată semnificativă.

    Riscul de creștere a fost mai mare la pacienții cu vârsta mai mică de 50 de ani și NU s-a corelat cu valorile TSH și FT4. În cursul monitorizării, o proporție importantă (40%) au dezvoltat NOI noduli tiroidieni.

    Concluziile autorilor sunt:

    1. Majoritatea pacienților (aproximativ 80%) vor prezenta, așa cum era de așteptat, o creștere lentă, la limita semnificației;
    2. Cu toate astea, o proporție importantă (aproximativ 20%) va demonstra un tipar de creștere mai accelerată;
    3. Un interval de monitorizare de 3 ani este de obicei suficient pentru a putea încadra un nodul tiroidian benign într-una din categoriile de mai sus.

    Aceste noi informații consolidează o idee care devine centrală in medicină: fiecare pacient ar trebui să primească monitorizare și tratament personalizat, cât mai adaptate situației lui particulare. Încadrarea în categorii clare de risc face parte fără îndoială din acest proces.

    Link articol: https://doi.org/10.1089/ct.2023;35.99-101

    Dr. Cristian-Claudiu Ţupea 

    Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

    Cresc nodulii tiroidieni benigni? Read More »

    Tiroida și PET/CT-ul

    1 Comment

    Ce este PET/CT?

    O investigație medicală de înaltă performanță, care combină tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography – PET) cu tomografia computerizată (Computed Tomography – CT).

    Prima (PET) este o evaluare de medicină nucleară care localizează zonele cu metabolism mai crescut utilizând fluorodeoxiglucoză (FDG), o moleculă de glucoză modificată atașată de un izotop radioactiv al fluorului (un element chimic). Glucoza va fi preluată de țesuturile cu consum energetic mai ridicat, iar izotopul de fluor va  emite pozitroni, aceste particule care interacționează cu țesuturile și sunt apoi detectate de aparat.

    A doua (CT) este o metodă radiologică uzuală, foarte frecvent utilizată, care ofera o imagine anatomică a organelor și țesuturilor cu ajutorul razelor X.

    Prin suprapunerea celor două imagini obținem o evaluare PET/CT, care combină capacitatea PET de a detecta zonele hipermetabolice cu abilitatea CT de a preciza localizarea precisă și raporturile anatomice ale ariei respective.

    Când e indicat PET/CT-ul?

    Deoarece multe cancere au un metabolism celular mai intens decât țesuturile normale, PET/CT-ul s-a dovedit foarte util în oncologie, putând identifica tumorile, recidivele și metastazele, de multe ori înainte să se manifeste în vreun fel sau să fie vizibile prin metodele uzuale (ecografie, radiografie, CT, RMN).

    Care e rolul PET/CT în cancerul tiroidian?

    Cancere tiroidiene cel mai frecvent întâlnite (papilar și folicular) sunt tumori cu agresivitate redusă, lent evolutive. Asta inseamnă un metabolism care nu e foarte intens, ceea ce le face mai greu detectabile prin PET/CT. În cazul acestora, scintigrafia cu iod radioactiv este metoda mai bună. Totuși, dacă un cancer tiroidian papilar sau folicular nu mai captează iodul radioactiv, dar tiroglobulina se menține crescută (arătând persistența sau recidiva) și nu avem localizarea prin altă metodă, PET/CT-ul devine indicat.

    Carcinomul medular tiroidian tinde, de asemenea, să fie lent evolutiv și nu este optim evaluat prin PET/CT (cu FDG).

    Cancerele agresive, precum cel nediferențiat (anaplastic) sau limfomul tiroidian, sunt foarte vizibile la PET/CT. Cu toate astea, aceste tumori mari și rapid evolutive sunt bine descrise și prin metodele uzuale (CT și RMN), care sunt mai ieftine și mai accesibile.

    Ce poate arăta la nivel tiroidian PET/CT-ul efectuat pentru un cancer al altui organ?

    În esență, putem avea patru variante:

    1. o tiroidă normală va avea o captare redusă sau absentă glucozei marcate cu fluor radioactiv;
    2. în tiroidita autoimună, boala Basedow-Graves și alte forme de tirodită (adică inflamație) va exista o captare difuz crescută;
    3. mai multe focare captante se pot vedea în cazul unei guși multinodulare; în acest caz, o evaluare ecografică atentă ar trebui să identifice eventualii noduli cu elemente de suspiciune, aceștia urmând să fie apoi puncționați;
    4. prezența unui singur focar captant la nivel tiroidian este cea mai îngrijorătoare, un asemenea nodul având o probabilitate de 35-50% de malignitate, puncția fiind obligatorie în această situație;

    Orice rezultat dintre cele de mai sus, cu excepția punctului 1, ar trebui să ducă pacientul la consult endocrinologic și ecografie, mai ales dacă nu există un istoric de boală tiroidiană.

    Toate cele bune,

    Dr. Cristian-Claudiu Ţupea 

    Consultații și ecografii: MEDICOVER (programări la 021 98 96) și SANADOR (programări la 021 96 99).

    Tiroida și PET/CT-ul Read More »

    Răspunsuri la întrebări (3)

    1 Comment

    Bodescu Laura:

    Buna ziua!
    Va scriu din nou deoarece mai am o nelamurire. Saptamana trecuta am fost si la ginecolog si am descoperit ca am un chist hemoragic de corp luteal pe ovarul drept. Ca si tratament mi s-a recomandat sa iau anticonceptionale Yasmin. Voiam sa va intreb daca nu cumva influenteaza in vreun fel afectiunea tiroidiana si daca nu ar fi mai bine sa astept si sa incep sa le iau dupa operatie.
    Si inca ceva: carui fapt se poate datora cresterea inexplicabila (pentru mine)in greutate cu 15 kg?
    Dupa operatie, exista o crema sau unguent tratament pentru cicatrice?
    Multumesc din nou!

    Raspuns:

    – anticonceptionalele nu vor influenta in niciun fel nodulul tiroidian pe care-l aveti; puteti incepe tratamentul cu Yasmin inaintea operatiei; scopul acestui tratament este sa puna ovarele in repaus, acest lucru urmand sa duca la resorbtia chistului;

    – cicatricea (dimensiunea) depinde de priceperea chirurgului si de caracteristicile propriului organism; exista tratamente care pot duce la grabirea vindecarii, dar acestea nu influenteaza, de obicei, modul in care va arata cicatricea; cei de la chirurgie va pot da mai multe detalii;

    – conform analizelor pe care le-ati prezentat functia tiroidei este normala; simpla prezenta a nodulului nu va influenteaza greutatea; nu va pot spune care este cauza acestui exces ponderal dar, in mod sigur, nu are legatura cu tiroida;

    Dr. Claudiu Ţupea

    Răspunsuri la întrebări (3) Read More »

    Răspunsuri la întrebări (2)

    8 Comments

    Bodescu Laura:

    Buna ziua!
    Numele meu este Bodescu Laura si am cateva nelamuriri in legatura cu afectiunea pe care o am. In urma cu aproximativ 1 an de zile, am descoperit o umflatura la nivelul tiroidei. Primul consult efectuat la medicul endocrinolog a constat in recoltarea de sange pentru analize, examen ecografic la tiroida si punctia biopsie. Acest consult l-am efectuat pe data de 16 februarie 2009.
    Diagnostic: Gusa nodulara LTS
    Examene paraclinice: LTS = 2,6/3,1/1,6 cm, ocupat de un nodul cu halon transemic de 2 x 1,4 x 2,2 cm, vascularizat periferic.
    TSH= 2,4 uUi/ml (valori normale 0,4-6)
    FT4= 1,4 ug/dl (valori normale 0,8-2)
    AAT-TPO= 5,7 UI/ml (nu sunt trecute valorile noemale)
    FNAB – frotiuri de tip benign
    Recomandari:- nu necesita tratament pentru tiroida
    – reevaluare genotica (cred)(3-6 luni)
    Drept urmare, nu am urmat niciun tratament timp de 3 luni, dupa care am mers din nou la control.
    La examenul ecografic, nodulul nu s-a marit in mod semnificativ, dupa spusele d-nei doctor. In schimb, s-a observat o vascularizatie mai importanta a nodulului, nu doar perfiferic, ci si in interiorul acestuia. Acest lucru a determinat-o pe d-na doctor sa creada ca nodulul tinde sa devina un adenom toxic si a considerat ca urmatorul pas ar fi operatia, pentru eliminarea lui. Astazi am primit si rezultatele analizelor la sange, insa neasteptat, acestea sunt toate in limite normale.
    D-na doctor a ramas insa la ideea ca operatia trebuie efectuata, desi eu nu imi dau seama care este diferenta dintre evolutia nodulului de acum 3 luni si cea de astazi. Poate doar modificarea vascularizatiei acestuia…
    AS dori, daca se poate, un raspunds al dumneavoastra si eventuale pareri si sfaturi.
    Va multumesc anticipat!
    O zi cat mai frumoasa!

    …

    Am uitat sa pecizez ca am 23 de ani, nu cunosc despre afectiuni tiroidiene ale rudelor de gradul 1, si singura afectiune a fost apendicectomia, realizata la varsta de 12 ani. In descursul ultimului an am luat 15 kg in greutate; la 1.68m am ~67kg.

    Din datele pe care mi le-ati prezentat se desprind urmatoarele concluzii:

    – aveti un nodul pe lobul stang tiroidian, de dimensiuni destul de mari (peste 2 cm in cel mai mare diametru), care a fost punctionat si s-a dovedit benign;

    – prezenta acestui nodul nu se asociaza cu disfunctie tiroidiana (hipertiroidie sau hipotiroidie) si nici nu este aparut in context de tiroidita autoimuna (ATPO sunt in valoare normala, chiar daca nu sunt precizate limitele laboratorului);

    – medicul endocrinolog care v-a consultat a considerat ca intensificarea vascularizatiei in interiorul nodulului este un semn de transformare intr-un adenom toxic (un nodul tiroidian care produce hormoni in exces);

    Iata recomandarile mele:

    – cel mai bine ar fi, daca este posibil, sa faceti o scintigrafie tiroidiana cu iod; aceasta va arata cu certitudine daca nodulul capteaza iodul (este „cald”) sau nu (este „rece”);

    – daca nodulul capteaza iodul se poate considera ca intr-adevar este un adenom toxic; in aceste conditii se poate administra tratament cu iod radioactiv, care va fi concentrat selectiv in nodul (nu si in restul glandei) si-l va distruge, inlocuind astfel operatia;

    – daca nodulul nu capteaza iodul, datorita rezultatului la punctia cu ac fin (benign), poate fi urmarit periodic ecografic; daca va creste se poate repeta punctia biopsie sau se opereaza; in aceasta situatie tratamentul cu iod radioactiv nu este eficient tocmai datorita faptului ca iodul nu este captat in nodul; singura solutie definitiva fiind operatia;

    – in situatia in care nu se poate face scintigrafia nu se poate afirma ca nodulul este un adenom toxic decat atunci cand apare hipertiroidia (excesul se hormoni tiroidieni); aspectele ecografice sunt indirecte, pot orienta diagnosticul dar nu sunt sigure; in aceasta situatie nodulul se poate urmari cu evaluari ecografice si cu analize de sange (TSH, freeT4) repetate la 3-6 luni daca nu sunteti sigura in privinta operatiei; daca nodulul creste semnificativ se poate repeta punctia biopsie sau se opereaza; daca apare hipertiroidia se poate institui tratament medicamentos pentru controlul secretiei de hormoni, se poate administra iod radioactiv sau opera;

    De retinut: nu exista tratament medicamentos care sa duca la scaderea in dimensiuni a nodulului; daca se declanseaza hipertiroidia aceasta poate fi controlata prin medicatie (adica nivelul de hormoni poate fi adus la normal), dar, de obicei, nu va duce la micsorarea nodulului si nu va avea eficienta decat atat timp cat va fi administrata; nodulul este destul de mare si, datorita varstei dvs, riscul sa creasca in timp este destul de mare; de aceea, cel mai probabil, la un moment dat va fi necesar un tratament definitiv care poate fi doar iodul radioactiv (daca nodulul este „cald”) sau chirurgical.

    Dr. Claudiu Ţupea

    Răspunsuri la întrebări (2) Read More »