1. Ce este tiroida?
2. Ce face tiroida?
3. Care este efectul hormonilor tiroidieni?
4. Cum este reglată funcţia tiroidei?
5. Cum se investighează tiroida?
6. De ce este atât de impotantă tiroida?
I
Ce este tiroida?
Tiroida este o glandă cu secreţie endocrină situată la nivelul gâtului, pe faţa anterioară, în regiunea dintre „Mărul lui Adam” şi extremitatea superioară a sternului. Este formată din doi lobi uniţi între ei printr-o punte, numită istm.
Explicaţii:
– glandă cu secreţie endocrină: tesut (grup de celule cu aceeaşi funcţie) specializat în secreţia de hormoni; produsul acestor ţesuturi (hormonul/hormonii) este eliberat în sânge şi, pe această cale, influenţează funcţionarea unor celule aflate la distanţă de locul de secreţie;
– în contrast, glanda cu secreţie exocrină îşi eliberează produsul fie la nivelul unei cavităţi a organismului (glandele salivare, a căror secreţie ajunge în cavitatea bucală prin intermediul unui duct), fie la exterior (glandele sudoripare); secreţia exocrină nu conţine hormoni;
Ce face tiroida?
Fiind o glandă endocrină, secretă (produce) hormoni. Aceştia sunt tiroxina şi triiodotironina. Tiroxina este prescurtata T4, iar triiodotironina T3, după numărul de atomi de iod pe care fiecare îl conţine în moleculă. T3 şi T4 este, de obicei, şi forma sub care apar în analizele de sânge.
Cei doi hormoni au un conţinut ridicat de iod, acest element fiind indispensabil pentru o funcţie tiroidiană normală. Practic, glanda tiroidă trebuie alimentată constant cu iod pentru a produce cei doi hormoni în cantităţi suficiente. La nivel tiroidian iodul este extras din sânge, stocat şi folosit pentru fabricarea hormonilor, astfel încât concentraţia la nivel glandular este mult mai mare decât în sânge.
Nu toată cantitatea de hormoni sintetizată este eliberată în sânge. O mare parte este depozitată, astfel încât, dacă la un moment dat producţia ar înceta brusc rezervele ar asigura necesarul de tiroxină şi triiodotironină timp de 4-8 săptămâni.
Odată eliberaţi în sânge T3 şi T4 circulă legaţi de anumite proteine (componente ale sângelui). Doar o mică parte din hormonii tiroidieni aflaţi în circulaţie este liberă (fără a fi legaţi de proteine). Aceasta mică parte este cea care, de fapt, exercită efectele asupra ţesuturilor ţintă, hormonii legaţi de proteine neavând efect metabolic. Aceşti hormoni care circulă liberi în sânge apar în analize sub forma FT3 şi FT4 sau FreeT3 şi FreeT4. Masurarea fracţiei libere este mai utilă decât măsurarea concentraţiei totale (T3, T4) deoarece ia în considerare doar partea activă din concentraţia totală de hormoni.
Exemplu: în timpul sarcinii nivelul proteinelor care leagă T3 şi T4 creşte cu aproximativ 50%. Nivelul total al hormonilor creşte pentru a acoperi capacitatea mai mare de legare dar fracţia liberă rămâne constantă. Analiza hormonilor totali (legaţi de proteine şi liberi) arată o concentraţie crescută, care poate sugera un exces. Masurarea fracţiei libere (FT3 şi FT4) va arata că nivelul de hormon activ este normal .
Tiroida secretă cei doi hormoni în proporţii diferite: 80% tiroxină şi 20% triiodotironină. O mare parte din T4 (tiroxina) este transformată în alte ţesuturi în T3 (triiodotironină), astfel încat nivelul celor doi hormoni în sânge la un moment dat reflectă atât secreţia tiroidiană cât şi conversia (T4 la T3) în ţesuturile periferice.
Metabolismul celor doi hormoni diferă, de asemenea. T4, pentru că are o afinitate mai mare pentru proteinele de legare, este metabolizat mai lent. Sunt necesare aproximativ 6 zile pentru că jumatate din nivelul total existent la un moment dat să fie transferat către ţesuturi (consumat).
Pe de altă parte T3 se leagă mai puţin strâns de aceleaşi proteine, disociază mai uşor şi astfel timpul de injumătăţire (metabolizare a T3 ) este de doar o zi.
Capacitatea T3 si T4 de a produce un raspuns la nivelul celulelor ţintă este diferită. Triiodotironina are un efect de aproximativ 4 ori mai puternic decât tiroxina. Aceasta din urmă este considerată un prohormon, deoarece este transformată în interiorul celulelor în triiodotironină (hormonul mai potent) în proporţie de aproximativ 90%, pentru amplificarea efectului. Această conversie are un rol important în modularea (adaptarea) efectelor hormonale. Dacă există un deficit de T4 această conversie creşte, pentru a menţine nivelul optim de T3 (hormonul mai activ). Invers, în cazul unui exces de tiroxină, diminuă, pentru a proteja ţesuturile ţintă de efectele stimulării în exces. Eficienţa acestui mecanism este, totuşi limitată, acoperind doar variaţii uşoare ale T4. Nu poate compensa deficitul sever (hipotiroidia) sau excesul important (tirotoxicoza).
In afară de tiroxină şi triiodotironină tiroida mai secretă încă un hormon care prezintă importanţă, calcitonina. Acesta este produs de către celulele C (parafoliculare), o populaţie celulară distinctă de cea care formează T3 şi T4. Calcitonina are efect doar pe metabolismul calciului, secreţia sa fiind stimulată de nivele crescute ale calciului în sânge. Efectul hormonal este de a scădea aceste valori crescute ale calcemiei.
Prezintă importanţă mai mare sub două aspecte:
– este folosit ca tratament în osteoporoză (din ce în ce mai rar în ultimii ani);
– este un marker tumoral esenţial în cancerul tiroidian medular;
Explicaţii:
– cancer tiroidian medular: cancer tiroidian cu origine în celulele C (parafoliculare), secretante de calcitonina; este mai agresiv decât formele comune (papilar şi folicular) de tumori maligne tiroidiene, de multe ori având o componentă genetică familială; calcitonina apare în valori crescute la aceşti pacienţi, fiind element esenţial de diagnostic; după tratament (chirurgie, chimioterapie, radioterapie) se urmăreşte pacientul tot prin măsurarea periodică a calcitoninei: o valoare crescută arată, de cele mai multe ori, o recidivă tumorală; asocierea dintre prezenţa cancerului tiroidian medular şi valoarea calcitoninei în sânge face din acest hormon un marker tumoral pentru acest tip de neoplazie.
Care este efectul hormonilor tiroidieni?
În esenţă, răspunsul este simplu: accelerează metabolismul în aproape toate ţesuturile. Asta înseamnă că toate procesele celulare se vor desfăşura mai rapid şi mai intens, crescând şi necesarul de oxigen, pentru a susţine această activitate.
Ce se întamplă, concret, sub influenţa hormonilor tiroidieni:
– sistemul nervos central: hormonii tiroidieni susţin procesele cerebrale superioare (gândirea logică, limbajul, etc); în exces duc la agitaţie, anxietate, atacuri de panică; când sunt deficitari duc la scăderea puterii de concentrare, somnolenţă, scăderea capacităţii de verbalizare;
– aparat cardiovascular: creşte frecvenţa cardiacă, creşte forţa bătăilor cardiace, se intensifică circulaţia sângelui pentru a face faţă necesităţilor crescute de oxigen, apare vasodilataţie cutanată pentru a ajuta la disiparea căldurii produsă de metabolismul general accelerat; tensiunea arterială rămâne în general normală, doar o creştere uşoară a valorii sistolice fiind obsevată uneori.
– aparat respirator: creşte frecvenţa şi profunzimea respiraţiilor; în cazul excesului hormonal respiraţiile devin foarte frecvente şi superficiale.
– digestie: menţinerea unei funcţii digestive normale; excesul determină accelerarea tranzitului (diaree); lipsa T3 şi T4 duce la încetinirea funcţiilor digestive şi încetinirea tranzitului (constipaţie);
– nivelul lipidelor din sânge: hormonii tiroidieni determină mobilizarea grăsimilor din depozite cu scădrerea acestora; sub influenţa acestora nivelul colesterolului, trigliceridelor şi fosfolipidelor din sânge scade, nivelul acizilor graşi liberi creşte;
– metabolismul glucozei: creşte uşor necesarul de insulină prin formarea de glucoza (glicoliza şi gluconeogeneza) şi prin creşterea absorbţiei acesteia din intestin; în acelaşi timp creşte captarea acestui nutrient la nivel celular pentru a susţine metabolismul crescut;
– necesarul de vitamine: sub influenţa hormonilor tiroidieni creşte necesarul de vitamine (de aceea în hipertiroidie, în afara rezolvării specifice a excesului hormonal se recomandă suplimentarea cu multivitamine);
– creştere şi dezvoltare: T3 şi T4 sunt implicaţi în majoritatea proceselor de creştere şi dezvoltare, atât ?n perioada intrauterină cât şi în primii ani de viaţă şi în perioada copilăriei; cel mai important efect este pe dezvoltarea normală a sistemului nervos central (creier şi măduva spinării); au un rol decisiv şi în dezvoltarea scheletică normală;
Cum este reglată funcţia tiroidei?
Având implicaţii atât de largi în funcţionarea normală a organismului, secreţia hormonilor tiroidieni este strict reglată, în acord cu necesităţile metabolice ale ţesuturilor asupra cărora acţionează.
Controlul asupra funcţiei tiroidiene se exercită de la nivelul unor centri superiori: hipofiza şi hipotalamusul. Acest control se face prin intermediul unor hormoni pe care cei doi centri îi eliberează în sânge.
Explicaţii:
– hipofiza: glandă cu secreţie endocrină, situată la baza creierului; controlează, în afară de funcţia tiroidei (prin intermediul TSH) , secreţia glandelor corticosuprarenale (prin intermediul ACTH), funcţia testiculului/ovarului (FSH şi LH), creşterea liniară (hormonul de creştere), secreţia lactată în perioada de după naştere (prolactina), metabolismul apei libere din organism (ADH- hormon antidiuretic) şi contribuie la expulzia fetală la naştere (oxitocina); ADH şi oxitocina sunt produşi de către hipotalamus, hipofiza fiind, în cazul lor, doar locul de depozitare;
– hipotalamus: parte a creierului care face integrarea (legatura) între sistemul endocrin şi SNC (sistemul nervos central); influenţează secreţia hormonilor hipofizari (hormon de creştere, prolactina, TSH, ACTH, LH şi FSH) prin intermediul unor hormoni pe care-i secretă la rândul lui; în afară de aceştia secretă ADH şi oxitocina (vezi mai sus), pe care-i depozitează în porţiunea posterioară a hipofizei; hipotalamusul are, de asemenea, rol în reglarea ritmului somn-veghe, a comportamentului alimentar şi setei, precum şi în menţinerea temperaturii normale a organismului;
Hormonii hipotalamici şi hipofizari care reglează funcţia tiroidei:
– TSH (tirotropina) – produs de hipofiză, este eliberat în sange, ajungând pe această cale la nivelul tiroidei; stimulează sinteza de T3 şi T4, precum şi eliberarea acestora în circulaţie; are efect trofic pe glanda tiroidă: în condiţii normale menţine nu doar funcţia ci şi dimensiunile şi structura normală a acesteia; în exces determinăcreşterea în dimensiuni (guşă); deficitul de TSH, pe de alta parte, poate conduce la atrofia ţesutului tiroidian;
–TRH – produs de hipotalamus, ajunge prin intermediul unui sistem circulator special (sistemul port hipotalamo-hipofizar) la nivelul hipofizei unde stimulează sinteza şi secreţia de TSH; NU are efect direct pe tiroidă;
Relaţia dintre cei doi hormoni enumeraţi mai sus şi hormonii tiroidieni (T3 şi T4) este de tip feedback negativ. Aceasta înseamnă că sistemul de control format din hipotalamus şi hipofiză încearcă să se opună variaţiilor prea mari ale nivelurilor de T3 şi T4 din sânge.
Care este mecanismul exact?
Cei doi hormoni tiroidieni inhibă secreţia TRH şi pe cea a TSH când concentraţia lor în sânge tinde să depăşească nivelul maxim normal. Concret, dacă nivelul T3 şi T4 creşte, creşte şi efectul inhibitor pe sinteza de TSH şi TRH. Odată cu scăderea concentraţiei de TSH tiroida îşi va reduce sinteza şi eliberarea de hormoni, ceea ce tinde să corecteze excesul iniţial.
Invers, dacă nivelul tiroxinei şi a triiodotironinei scade în sânge sub nivelul normal, diminuă şi efectul lor inhibitor pe secreţia TRH şi TSH, astfel încât aceştia vor fi eliberaţi în cantităţi crescute având ca efect final creşterea secreţiei de hormoni tiroidieni şi rezolvarea situaţiei iniţiale.
Reglarea tiroidei prin feed-back negativ
Acest sistem este atât de precis încât aprecierea funcţiei tiroidiene se face, în primul rând, în funcţie de nivelul TSH şi nu al hormonilor tiroidieni. Se consideră că nivelul tirotropinei (TSH) reflectă cel mai bine dacă necesităţile metabolice de hormoni tiroidieni sunt acoperite. Excepţia o reprezintă pacienţii cu afecţiuni ale regiunii hipotalamo-hipofizare sau intervenţii chirurgicale pe această zonă la care poate să apară distrugerea celulelor care produc TRH şi TSH. La aceştia aprecierea funcţiei tiroidiene se face după concentraţiile T3 şi T4.
De aceea, la un pacient cu valoare normală a TSH şi fără leziuni hipotalamo-hipofizare (afecţiuni, de altfel, mai degrabă rare) se poate afirma că are funcţie tiroidiană normală (se exclude hiper- şi hipotiroidia). NU se exclud alte afecţiuni tiroidiene care pot afecta structura glandei fără să modifice funcţia (ex: guşa simplă, guşa nodulară, afecţiuni tiroidiene inflamatorii, etc).
Cum se investighează tiroida?
1) Examinarea fizică: include inspecţia (observarea cu atenţie) şi palparea tiroidei; palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mâini pe gâtul acestuia; de obicei pacientul este rugat să înghită în timpul palpării; se apreciază dimensiunea şi consistenţa glandei precum şi prezenţa unor eventuali noduli;
2) Ecografia tiroidiana: evaluează structura tiroidei în detaliu; măsoară cu acurateţe dimensiunile glandei precum şi a eventualilor noduli (inclusiv cei care nu sunt descoperiţi la palpare), explică dacă un nodul este chistic (cu lichid), solid sau prezintă calcificări (important în suspiciunea de cancer tiroidian), decelează modificări asociate cu boli inflamatorii tiroidiene (tiroidite, boala Graves-Basedow); măsoară ganglionii limfatici din zona cervicală; din aceste motive este cea mai potrivită investigaţie imagistică iniţială a tiroidei;
3) CT (computer tomograf), IRM (imagistică prin rezonanţă magnetică): în general nu sunt necesare pentru evaluare la majoritatea pacienţilor; au importanţă în guşile foarte mari sau cu dezvoltare inferioară (în cutia toracică) pentru că ecograful nu poate oferi imagini satisfăcătoare; sunt, de asemenea, utile în evaluarea extinderii tumorilor maligne de tiroidă;
4) Scintigrama tiroidiană: evaluează atât structura cât şi funcţionarea glandei; se face prin administrarea unui trasor radioactiv (iod sau techneţiu), care se concentrează în tiroidă; particulele emise de aceste elemente radioactive sunt captate şi formează o imagine; arată dacă tiroida funcţioneză normal (captarea este în valori normale), este hiperfuncţională (captează în exces) sau în hipofuncţie (captare redusă); arată dacă un nodul descoperit anterior (la palpare sau prin ecografie) este funcţional (captează trasorul) sau nu; aceasta prezintă mare importanţă prin faptul că nodulii captanţi (numiţi şi noduli „calzi”) nu sunt maligni, cei necaptanţi („reci”) prezentând acest risc; captarea iodului radioactiv poate fi exprimată ca un procent, valorile normale sunt precizate de fiecare unitate în parte odată cu rezultatul; iradierea prin acest procedeu este minimă şi nu prezintă riscuri semnificative; o tehnică superioară scintigrafiei simple, SPECT/CT, este realizată prin suprapunerea unei imagini SPECT (in esență o scintigrafie in trei dimensiuni) cu una de CT; raporturile anatomice și posibilitatea localizării sunt în acest fel mult îmbunătățite;
5) Puncţia cu ac fin: este o manevră minim invazivă care constă în introducerea unui ac, prin piele, într-un nodul tiroidian (suspect de a fi malign) şi extragerea unei cantităţi mici de ţesut care ulterior este analizat la microscop; rezultatul este de tipul: malign, benign sau neprecizat; în cazul în care rezultatul este neprecizat se poate opta pentru tratament (chirurgie) sau urmărirea nodulului în timp; puncţia se face doar cu anestezie locală, nu necesita pregătire, iar disconfortul legat de aceasta manevră este comparabil cu cel al unei injecţii;
6) Analize de sânge:
– TSH: hormon hipofizar, măsurarea lui este cea mai bună metodă de a evalua funcţia tiroidei; se modifică înaintea hormonilor tiroidieni (T3 şi T4) cand apare o disfuncţie (hiper- sau hipotiroidie); tratamentul disfuncţiilor tiroidiene are ca scop normalizarea valorilor TSH în primul rând (şi nu a tiroxinei şi triiodotironinei) deoarece se consideră că nivelul acestui hormon arată cel mai exact dacă necesităţile de hormoni tiroidieni sunt corect acoperite; după cum am mai precizat, măsurarea TSH-ului nu este concludentă la pacienţii care au leziuni (tumori, chirurgie, etc) pe zona hipotalamusului şi/sau a hipofizei, la aceştia urmărindu-se valorile T3 şi T4;
– T3, T4: nivelul în sânge al celor doi hormoni tiroidieni esenţiali; concentraţia acestora este invers proporţională cu a TSH; în hipertiroidie: nivelul crescut al T3 şi T4 va inhiba secreţia de TSH din hipofiză (vezi Cum este reglată funcţia tiroidiană), iar tabloul va fi: T3, T4 crescute, TSH redus (poate chiar nedetectabil); în hipotiroidie: T3 şi T4 vor fi în concentraţii reduse, hipofiza detectează aceasta modificare şi încearcă să o combată prin secreţia unei cantităţi mari de TSH care să stimuleze tiroida să producă hormoni; tabloul va fi: T3 şi T4 scazute, TSH crescut;
– FreeT3, FreeT4: fracţiile libere ale celor doi hormoni; sunt, ca principiu, mai utile decât concentraţiile totale deoarece măsoara, dupa cum am mai precizat, doar partea activă metabolic a hormonilor existenţi în sânge la un moment dat; cu toate astea, în cazul triiodotironinei (T3), nivelele măsurate prin metodele uzuale de laborator (folosite în esență de TOATE laboratoarele din România) sunt potențial influențate de multipli factori, făcând intervalul de normal destul de incert; din acest motiv, când vorbim de T3, preferăm măsurarea cantității totale circulante, adică TT3 – Total T3;
– ATPO, TRAb, antitiroglobulina: anticorpi împotriva unor structuri ale tiroidei; ajută la diagnosticarea bolilor tiroidiene prin mecanism autoimun (tiroidite, boala Basedow-Graves); vor fi discutaţi în detaliu la afecţiunile respective;
–Tiroglobulina: proteina aflată în cantitate mare în tiroidă; măsurarea ei se face la pacienţi operaţi (tiroida exclusă în totalitate) de cancer tiroidian; un nivel anormal crescut la aceştia ridică suspiciunea că mai există ţesut tiroidian în organism care poate fi modificat malign;
De ce este atat de importantă tiroida?
Din două categorii de motive:
I. Cele obiective, care ţin de influenţa afecţiunilor tiroidiene asupra stării de sănătate;
II. Cele legate de percepţia, de multe ori deformată, în conştiinţa publicului larg a ce poate face acest organ;
I. Motivele obiective, pe categorii de vârstă:
– făt, nou nascuţi, copii: după cum am mai subliniat, hormonii tiroidieni sunt indispensabili dezvoltării normale a creierului in viaţa intrauterină, la nou nascuţi şi copii mici; dacă aceştia sunt deficitari, anomaliile apărute conduc la retard mental (cu atât mai sever cu cât lipsa a fost mai mare şi a apărut mai devreme) care este ireversibil odată instalat (chiar dacă se administrează hormonii ulterior); dezvolatarea normală a sistemului osos la aceste vârste este condiţionată de nivele normale de hormoni tiroidieni; în condiţii de deficit apare o întârziere a creşterii şi maturării osoase (vârsta osoasă mai mică decât vârsta cronologică); excesul conduce la o creştere şi maturare accelerată care închide prematur cartilajele de creştere, rezultatul fiind, paradoxal, tot o înălţime finală mai mică;
– adulţi: la aceştia atât lipsa cât şi excesul hormonilor tiroidieni conduc la manifestări care, în general, sunt reversibile odată cu rezolvarea cauzei; afecţiunile tiroidiene vor fi discutate pe larg în categoriile corespunzătoare de pe acest blog, intenţia acum fiind doar de a sugera importanţa lor:
Imaginaţi-vă ce reprezintă acceleraţia pentru o maşină; în anumite limite, tiroida poate fi considerată ca având o funcţie similară la nivelul organismului nostru; o funcţie tiroidiană normală înseamnă o acceleraţie adecvată, care grăbeşte metabolismul când e nevoie şi-i diminuează nivelul când cerinţele scad; hipertiroidia ar însemna o acceleraţie permanent şi nejustificat apăsată, care duce la epuizarea rezervelor şi „uzura” prematură a unor „componente” (organe/ţesuturi); hipotiroidia înseamnă un organism care nu este în stare să facă faţă solicitărilor, care merge „la nivel de avarie” în orice situaţie; performanţa (fizică, intelectuală) va fi scăzută şi, din nou, anumite organe se deteriorează prematur prin această „subturare” cronică;
Există, desigur, multe aspecte ale hiper-/hipofuncţiei tiroidiene care nu pot fi cuprinse sau ilustrate complet de această comparaţie (cum ar fi disfuncţia gonadică care poate afecta capacitatea de reproducere), dar scopul era, după cum am precizat, doar de a da o idee asupra importanţei acestui organ;
– toate vârstele: nodulii tiroidieni, frecvent descoperiţi la pacienţi fără acuze şi care pot ridica suspiciunea de cancer tiroidian;
II. Acuze frecvent invocate de pacienţi când solicită evaluarea tiroidei:
– pacienţi supraponderali sau obezi: se invocă probleme cu „glanda”, în speţă, hipotiroidia; în general nu se confirmă: din experienţa proprie (şi a altor medici) sub 10% din pacienţii care se prezintă doar pentru aceasta problemă au suferinţe tiroidiene; hipotiroidia se însoţeşte de creştere uşoară/moderată în greutate, obezitatea nefiind caracteristică; obezitatea poate fi, totuşi, preexistentă dezvoltarii hipofuncţiei tiroidiene;
– pacienţi care au slăbit accentuat: hipertiroidia duce, în general, la pierdere ponderală care poate fi semnificativă ( 10-20 kg în câteva luni) dar, aproape întotdeauna, se insoţeşte si de alte tulburări (tahicardie, transpiraţii, agitaţie, etc); în absenţa acestora diagnosticul devine improbabil;
– senzaţia de „nod în gât” sau de „strângere de gât”: este descrisă, de multe ori, de paciente la menopauză sau în perioada instalării menopauzei (dar nu exclusiv de acestea), fiind pusă pe seama unei presupuse patologii tiroidiene datorită localizării aproximative a acestor simptome pe zona tiroidei; este mai frecvent asociată cu stări de stres crescut şi, în general, insoţeşte tulburări anxioase şi nevroze, fără a se decela o cauză organică (nu se descoperă boli ORL, tiroidiene, esofagiene, respiratorii, etc); trebuie menţionat că există, totuşi, şi afecţiuni tiroidiene care se însoţesc de astfel de simptome (tiroidite subacute/acute, guşi de dimensiuni mari, hemoragii intrachistice, etc), dar acestea nu se confirmă decât la o minoritate dintre cei care se prezintă pentru aceste motive.
În opinia mea, toate aceste acuze trebuie investigate la prezentare, indiferent cât de improbabilă pare o afecţiune tiroidiană, fie şi pentru a asigura pacientul că nu există motive reale de îngrijorare.
Această primă parte încearcă să lămurească câteva aspecte elementare legate de structura şi funcţionarea normală a glandei tiroide. Consider aceste informaţii absolut necesare pentru înţelegerea afecţiunilor ce vor fi discutate în categoriile corespunzătoare.
Dr. Cristian-Claudiu Ţupea – Click aici pentru consultaţii